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本文为作者整理，并经授权声明原创。 50岁之后，腰椎管狭窄症的发病率逐渐上升，普通人群的发病率在1.7％～8％之间。腰椎管狭窄症的发病率没有显著的性别差异，然而，当并发退变性腰椎滑脱时，女性患者更常见。 腰椎管狭窄症是伴随着年龄增长而发生的种渐进性的病理改变。该病的临床体征和症状在不同的患者中表现各异，这使诊断变得复杂。神经压迫的程度和部位对于理解临床表现至关重要。 此外，对于有临床症状的异常影像学表现要仔细分析，因为脊柱退变性改变在无症状的老年人中很常见。例如，对于无症状的个体，马尾神经中央性压迫、椎间盘突出、椎间盘退变性改变的发生率分别为20％、30％、90％。 到目前为止，开放椎间盘切除术仍然是治疗腰椎管狭窄最常用的手术方式。标准的开放椎间盘切除术，需把棘突、脊上和棘间韧带、双侧椎板、黄韧带及部分关节突进行切除。该手术可以将椎管完全减压，包括侧隐窝及椎间孔狭窄。 对于腰椎管狭窄，在责任椎间隙进行如此广泛的切除被认为是过度的。由于椎间盘的病理性改变，合并黄韧带的肥厚和椎间关节的增生所导致的腰椎管狭窄可以通过扩大的椎板间隙手术完成。这种手术入路的目的在于很好的保护脊柱后路中线结构，即为半椎板开窗术，最初通过双侧椎板开窗治疗退变性腰椎管狭窄。 Young等介绍了单侧入路双侧椎板减压的技术，首先进行身体同侧的椎管减压，然后跨过中线结构将对侧的椎管、侧隐窝和椎间孔进行减压。这种手术入路技术的优势在于可以很好地保护棘突和中线的韧带结构，同时医生还可以对双侧椎管的受压部位进行减压。 近年来，随着微创脊柱内镜系统下椎间盘摘除技术的不断进步，利用该技术进行椎板开窗和椎板切除已逐步成熟。除了可以很好地保护脊柱中线结构，该技术还具有切口小、软组织损伤少、外观更好等优势。2002年，Guiot等报道了该技术在尸体上的可行性，随后Khoo等证实了单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄是安全、有效的。 随着腰椎管狭窄症的发病率的上升，恰当地选择患者是微创手术预后良好至关重要的一步。复发翻修的手术相对更加困难，除非医师对微创手术已具备丰富的经验，否则不可尝试。 肥胖会增加皮肤到脊柱的工作距离，增加医师的手术操作难度。当医师的手术经验丰富和对管道撑开系统更加适应时，将会有一个较好的手术效果。适应证包括：
1、器械选择
一套带有内镜的METRxMED系统。
2、术前准备 常规的术前准备和普通麻醉诱导之后，将患者转移至便于透视的手术床上，体位为俯卧位。 患者腹侧安置框架，便于腰椎和髋关节的屈曲。这种方法可以使腰椎向后方凸起，增大棘突和椎板间的距离，便于椎管打开。 另外，保持空腹可以减少静脉压力，进而减少硬膜外静脉出血。其他体位的摆放及预防措施，微创和开放手术的情况基本一致。 术中C形臂机的透视可以在手术时提供正侧位图像。当不使用时，可以将透视机器安放置患者肘关节的尾侧。 3、手术技术 在透视的引导下，将18Ga的穿刺针在中线旁侧1～2cm的位置进针至准确的手术节段。穿刺靶点位于上位椎板的后缘。 当到达靶点后，在穿刺点周围4～5cm的区域内皮下注射0.25％布比卡因和1：200000肾上腺素的混合液。这种混合溶液可以减少周围组织剥离的出血和术后腰部疼痛。 在穿刺点上下做一个小切口，切口的大小必须和最后即将安置的撑开工作管道的直径相匹配。用刀片沿着穿刺点将腰背部筋膜切开，以便后续连续扩张套筒的置入。 当切口准备好之后，将导丝沿着穿刺针置入进一步明确已到达相同的穿刺靶点。导丝置入后，移除穿刺针。然后通过导丝放入第一级管道，移出导丝，减少硬脊膜损伤的风险。再逐级安放扩张管道，直到触及椎板。 建立尽可能短的工作管道，可以改善视野和照明，所以撑开器应该选择尽量短的能触及椎板的管道；撑开器的外缘靠近皮肤。将合适的工作管道用柔性臂固定在手术床的边上，并且不遮挡术中需要透视的部位。术中的显微镜或放大镜及其前置光源用来加强照明和手术视野的清晰度。然后，通过透视来再次确认手术节段。 椎板和关节突表面的软组织用单极电刀清除后，可以看见上位椎板边缘和关节突的内侧缘。然后采用气动磨钻进行椎板开窗直至看到增厚的黄韧带，期间可以改变工作管道的位置调整手术视野，最终完成半椎板切除。骨质边缘的出血可以用骨蜡止血。 椎板和关节突表面的软组织用单极电刀清除后，可以看见上位椎板边缘和关节突的内侧缘。然后采用气动磨钻进行椎板开窗直至看到增厚的黄韧带。 可改变工作管道的位置调整手术视野，最终完成半椎板切除。 当完成一侧的半椎板切除后，虽然可以进行黄韧带的切除，但是为了更好地保护硬膜囊和神经结构，先保留黄韧带，完成对侧的椎板减压。在处理上关节突时，对关节突的内侧进行必要的切除完成对侧隐窝的减压。 在处理上关节突时，对关节突的内侧进行必要的切除完成对侧隐窝的减压。 工作管道可以向外侧倾斜成角，以便更好地观察关节突的内侧缘，通过骨质和韧带的切除来扩大侧隐窝。仔细辨别神经的出行根，并进行神经根松解和神经根管探查，完成减压。 工作管道可以向外侧倾斜成角，以便更好的观察关节突的内侧缘，通过骨质和韧带的切除来扩大侧隐窝。 然后将工作通道向内侧倾斜朝向中线，用气动磨钻磨掉棘突根部和对侧椎板暴露椎管的中央部分。 显露椎管中央部分。A.将工作通道向内侧倾斜朝向中线，用气动磨钻磨掉棘突根部和对侧椎板暴露椎管的中央部分；B.将工作通道向内侧倾斜朝向中线，用气动磨钻和咬骨钳磨除掉棘突根部和对侧椎板暴露椎管的中央部分。 该部分手术操作的关键在于将工作通道向中线很好地倾斜成角，便于观察对侧解剖结构和利用可伸缩的磨钻保护暴露的硬膜囊和黄韧带。工作管道的角度近似从中线到对侧椎板的外侧缘。 术中显微镜沿着工作管道的方向放置。留置黄韧带的内侧缘作为硬脊膜的保护屏障，应用高速磨钻磨除对侧椎板骨质。对侧椎板减压的过程不同于同侧椎板完全切除，而是保留对侧椎板的外层。将对侧椎板内层切除，不仅为了进行椎管内神经结构的减压，同时可以更好地暴露对侧的侧隐窝和椎间孔。 对例减压示意图。A.留置黄韧带的内侧缘作为硬脊膜的保护屏障，应用高速磨钻磨除对侧椎板骨质；B.对侧椎板减压的过程不同于同侧椎板完全切除，而是保留对侧椎板的外层。将对侧椎板内层切除；C.对侧减压完成。 椎管内神经结构的减压，同时可以更好的暴露对侧的侧隐窝和椎间孔。 内镜技术的优势就在于30°的可成角内镜可以非常好地帮助暴露对侧椎管、侧隐窝和椎间孔结构。在进行同侧椎板切除时，内镜位于工作管道的12点钟方向可以很好地暴露该侧的解剖结构。 当同侧的椎板切除完成后，将内镜旋转180°后，沿着工作管道的6点钟紧靠医师的方向可以很好暴露棘突根部和对侧椎板，然后利用磨钻进行切除。对侧视野的很好暴露可以帮助医师使用磨钴进行棘突根部和椎板的切除。 在使用磨钻进行对侧减压时，黄韧带的保留可以保护硬膜囊的神经结构。在硬脊膜和磨钻头之间有部分薄片骨质残留，当磨钻减压结束后，将薄片的骨质钳出。 然后，使用黄韧带钳准备清除增厚的黄韧带。硬脊膜的背侧表面用神经剥离器轻柔的探查分离直到清晰地辨认对侧的神经出行根。随着黄韧带和硬脊膜的逐步分离，逐步切除增厚的黄韧带。 将关节突的内侧切除进行侧隐窝的减压时，需要仔细地辨别解剖结构，保护对侧椎间孔内的神经根。上关节突内侧缘的增生最容易引起侧隐窝狭窄，该部位存在的增生需切除。至此，双侧的减压过程已全部完成。术后的MRI图像进一步显示减压充分，同时棘突、椎旁肌肉以及韧带均得到了很好的保护。 双侧的减压过程已全部完成，术中图像显示减压充分。 当需要行双节段减压时，可以继续在上一节段或者下一节段进行靶点穿刺，然后切开皮肤，安置工作管道。如果需要再行其他节段手术，工作管道可以通过同样的皮肤切口，穿过筋膜和肌肉组织重新置入。当安放好工作通道后，接下来的手术过程和第一次节段相同。 4、关闭切口 当完成对椎管、侧隐窝和神经根管的彻底减压后，必须进行广泛的探查，用双极电凝、骨蜡和吸收性明胶海绵细致地止血。伤口进一步用过氧化氢溶液、碘伏等抗菌溶液冲洗。 将40mg甲泼尼龙浸泡的吸收性明胶海绵放置于硬脊膜外，减轻术后炎症反应和疼痛。撤除工作管道后，将肌肉和筋膜给于止血处理。然后关闭手术切口时，用可吸收线依次缝合深筋膜层、皮下层和皮肤，最后贴上无菌敷贴。
1、该微创术减压的范围与症状改善之间的关系 退变性腰椎管狭窄症全椎板切除减压仍是目前临床治疗中、重度退变性腰椎管狭窄症常用的手术方法。标准的全椎板切除术需要切除棘突、棘上和棘间韧带、全部椎板和黄韧带以及部分关节突。虽然看似减压彻底，但经长期临床随访，其优良率也不够理想，并随时间的推移术后优良率逐渐下降。 近年来，学者们已发现传统开放手术对腰骶部肌肉、韧带的广泛剥离和反复牵拉，不但会造成肌肉韧带的缺血坏死，而且会导致肌肉韧带的失神经支配和纤维化样变，同时可导致脊柱的潜在性失稳和退行性滑脱。 笔者从2003年开始采用内镜（METRX）辅助下经单侧椎板间隙入路，行双侧中央椎管和侧隐窝减压治疗52例退变性腰椎管狭窄症患者，单节段METRX平均手术操作时间94分钟（75～160分钟），平均失血量为65m（45～-120ml）；双节段平均操作时间135分钟（115～190分钟），平均失血量为90ml（75-160ml），平均卧床时间6.5天（3～12天）；无术中及术后输血，无神经根和马尾神经损伤，反映了该微创手术并不会造成手术时间的延长和术中出量的增加，反而缩短了卧床时间。 因此，内镜（METRX）辅助下经单侧椎板间隙入路行双侧中央椎管和侧隐窝减压退变性腰椎管狭窄，与传统的开放手术相比不但可减少手术入路所造成的腰骶部软组织创伤、减少手术出血和卧床时间，而且还能有效地保留脊柱后韧带复合结构的完整。 退变性腰椎管狭窄症的减压，并不是减压范围越大越好，而是应根据不同的狭窄程度、部位和分型，采取不同类型的减压术式。
2、该微创术面临的主要临床问题与对策 腰椎管狭窄时，由于硬脊膜囊受压和硬膜外间隙缩窄，在行椎板减压和黄韧带咬除时，因受挤压的硬脊膜囊从减压窗孔中疝出，咬骨钳减压时极易造成硬脊膜的撕裂；特别是在分离棘突基底部与硬脊膜间隙时，因硬脊膜较薄并与棘突基底部紧密贴附在一起，神经剥离器剥离时最容易损伤硬脊膜，临床报道该微创术式硬脊膜囊撕裂的发生率为4％～11.5％。为此，在手术操作过程中应注意：
内镜（METRX）辅助下经单侧手术入路、双侧椎管减压治疗退变性腰椎管狭窄症，与传统的和显微镜辅助下的开放式相比具有独特的优势：
因此，该术式不但手术创伤较小，而且安全有效，是临床上治疗退变性腰椎管狭窄症值得选择的微创术式之一。 |
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