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椎管减压、经椎间孔椎间植骨融合内固定(TLIF)是治疗合并失稳的腰椎管狭窄症的常用手术，采用TLIF技术可以避免术中对神经根的牵拉，减少神经医源性损害。本文结合手术视频，展示了TLIF的全过程，包含了很多手术技巧和细节的处理。 文章重点 1.病例资料   腰椎正侧位X线  腰椎MRI影像资料  腰椎椎间隙横断面CT影像资料 2.手术显露硬膜囊 患者全麻后取俯卧位，腹部悬空，降低腹内压，进而减少减压操作时椎管内静脉丛的出血。取腰背部后正中切口，切开皮肤及皮下组织。 剥离椎旁肌肉时分两步进行。第一步将椎旁肌肉直接剥离到棘突基底部，第二步再将肌肉剥离到小关节突外侧。使用刮匙将椎板表面增生的软组织刮除。 利用咬骨钳咬除L3、L4、L5的棘突，尽量保留L3棘突的上半部分，这样可以保留L2-3棘上韧带和棘间韧带的完整性。  利用椎板钳咬除椎板，可看到下方增厚的黄韧带。咬除椎板后，利用骨蜡涂抹椎板断面进行止血。该步骤都是在椎管外进行的操作，且有黄韧带的隔离保护作用，较为安全。  3.椎管内减压 分离黄韧带在椎板上、下方的附着点。  在黄韧带中部，利用神经剥离子将黄韧带劈开，然后向两侧剥离显露下方的硬膜囊。咬除黄韧带，在咬除时，利用神经剥离子下压硬膜囊进行保护，以防撕裂硬膜。  潜行咬除两侧深部的黄韧带，对侧隐窝进行减压。  电刀标记小关节间隙。利用超声骨刀对L4下关节突峡部位置进行切除。  神经剥离子探查椎弓根，确定椎间孔的位置。切除L5上关节突的尖部，即可显露下方的L4-5椎间孔。  利用椎板钳打开侧隐窝进行减压，骨蜡涂抹骨创面进行止血。之后利用椎板钳咬除椎间孔和侧隐窝内增生的黄韧带和残留的关节囊。 在侧隐窝内经常可以看到大量血管，利用双极电凝进行处理。之后塞入棉片，既可以压迫静脉丛进行止血，又可以保护走行根。 4.处理椎间隙 利用神经拉钩保护牵开硬膜囊，即可看到下方突出的椎间盘。利用尖刀环形切开椎间盘表面的纤维环。 利用髓核钳咬除椎间盘内退变的髓核组织。 放入铰刀进行搅动，处理椎间隙的软骨终板。此时要注意保留终板的骨性皮质，以防止椎间融合器下沉。 再利用直的刮匙完成上下软骨终板的刮除，然后改用带角度的弯刮匙刮除对侧软骨终板。使用髓核钳清理椎间隙内刮除的软骨终板，最终获得一个良好的植骨床。 使用依次由小到大的试模，确定椎间融合器的型号。 无菌生理盐水冲洗椎间隙，然后取去除了软组织的自体骨碎块进行椎间隙植骨，也可采用异体骨和自体骨混合植骨。 利用弯推子将植入的碎骨向对侧推动，并轻轻夯实。将已经填充了自体骨的融合器打入椎间隙中，轻轻打入到合适的位置。 按照止血纱布、明胶海绵、棉片的顺序依次塞入，进行减压部位的止血。 同样的方法处理L3-4椎间隙。 5.置入椎弓根螺钉 显露L3、L4、L5椎间关节突的外侧缘。在L5人字嵴的顶点部位咬除皮质进行开口，利用弧形的椎弓根锥子进入到骨质约2cm，再将其方向调整至远端朝内侧。 利用探针探查钉道，要确保其5面都有骨质(上、下、左、右和底部)。 同样的方法制备其余钉道。置入定位针进行正侧位透视，确定钉道位置是否合适。 利用丝攻完成钉道的攻丝，之后再次利用探针完成钉道的探查。 拧入椎弓根螺钉。同样的方法完成其余椎弓根螺钉的置入。 再次正侧位透视，确定椎弓根螺钉的位置是否合适。 测量所需钛棒的长度，截取合适长度的钛棒并进行折弯。 置入螺钉尾帽。是否需要进行椎间隙的撑开加压，需要视患者具体椎间隙高度和腰椎曲度决定。 再次进行正侧位透视。 在硬膜囊表面覆盖明胶海绵，然后安装横联。放置引流，分层缝合。可在术区皮内注射罗哌卡因，进行术后的局部镇痛。 总 结 TLIF手术的要点是实现对椎管和神经根管的减压、椎间隙的可靠处理植骨，术中注意谨慎操作，避免硬膜囊发生撕裂。 |
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