步骤详解丨经椎间孔腰椎融合术手术步骤

一、患者体位和椎弓根螺钉内固定

• 全身麻醉后患者俯卧位，避免腹部受压引起硬膜外静脉丛怒张。

• 后正中纵向切口。

• 骨膜下剥离显露至横突。

• 为了减少手术出血量，在减压和椎间撑开前在C形臂机监测下植入椎弓根螺钉(图45-10)。

图45-10 骨膜下剥离显露后，在减压前植入椎弓根螺钉

二、单侧关节突切除和对侧撑开

• 如果存在神经根症状，在患侧行半椎板切除和下关节突切除。如果没有神经根症状可以任意选择在哪一侧减压。

• 在对侧安装连接棒，撑开椎间隙(图45-11)。对侧的棘突间韧带和黄韧带是完整的，单侧减压的程度可见（图45-11）所示。

• 下一步是通过椎间孔入路显露L4-L5椎间盘，对侧撑开的前提下用磨钻打薄上椎(L4)下关节突(图45-12)。

• 打薄后用骨刀或骨凿去除上椎(L4)下关节，显露椎间孔。下椎上关节突切除的范围可见（图45-13）所示。

图45-11 在无神经根症状侧安装连接棒并撑开椎间隙后在患侧行关节突切除

图45-12 对侧撑开的前提下用磨钻打薄上椎下关节突

图45-13 打薄后用骨刀或骨凿去除上椎下关节，显露椎间孔，下椎上关节突切除的范围如图所示

• 显露并切除小关节附近的黄韧带。为避免损伤神经，在下位椎的上关节突附近切除黄韧带比较安全，并仔细保留中央椎管外侧的大部分黄韧带。

• 必要时仅仅在特殊病例中切除中央椎管外侧的黄韧带(图45-14)。建议用剥离子探查并触摸椎间孔、上位神经根和下位椎椎弓根的位置和宽度。

• 切除下位椎的关节突显露L4~ L5椎间盘，后外侧的纤维环和后纵韧带(图45-15)。

• 下位椎的上关节突上内侧部分切除后可完全显露椎间孔，上位神经根紧贴上位椎椎弓根下方向外侧走行，沿着神经根可找到椎间盘的后外侧，在椎间孔区域内仅通过探查触及可找到上位神经根，在通过椎间盘附近更容易发现(图45-16)。下位神经根在硬膜囊尾端，硬膜囊在下位神经根的内侧。只有清楚显露这些神经结构后，才可在椎间孔区域用电凝小心地处理硬膜外静脉丛进行止血。

图45-14 黄韧带切除。仔细保留中央椎管外侧的大部分黄韧带，探查并触摸椎间孔、上位神经根和下位椎椎弓根的位置和宽度，注意保护上位神经根避免损伤

图45-15 切除下位椎的上关节突后就可显露L4-L5椎间盘，后外侧的纤维环和后韧带

图45-16 切除下位椎上关节突上内侧部分显露椎间孔后，可显露上位神经根和椎间盘外侧  

三、单侧入路椎间盘切除

• 必要时硬膜囊轻柔地向内侧牵开。

• 单侧入路行椎间盘切除(图45-17)。

• 用各种髓核钳部分清理椎间盘，刮匙用来清除残留黏附在上终板的髓核，同时去除终板软骨，但不要破坏终板下骨的骨质。

图45-17 必要时硬膜囊轻柔地向内侧牵开，单侧入路行椎间盘切除

四、终板准备

• 椎间盘切除后，在对侧椎弓根螺钉尾部逐渐撑开椎间隙。

• 用骨刀清除上终板后外侧的呈凹形的骨赘，有利于鉴别真正的终板面，因为腰椎上终板形态特点是带有明显的凹面。

• 在终板背侧的边缘切除骨赘，终板方向可参照邻近节段椎间隙的方向。终板背侧的边缘切除要整齐规则，为椎间结构性植骨做准备(图45-18)。

• 刮匙用来清除残留在终板上的软骨，不推荐使用骨凿，避免损伤终板下骨。

• 有必要去除前1/3或1/4终板行确切的骨性融合，通过带角度的骨凿进行切除终板至骨松质确保及时的骨融合。去除前1/3或1/4终板后，剩下的终板必须要好好保护便于接下来的结构性支撑植骨。在使用骨凿切除前1/3或1/4终板时不要损伤前纵韧带，以免损伤前方的大血管(图45-19)。如果手术医生对此没有经验早期开展时应该在C形臂透视引导下进行操作。

图45-18用各种髓核钳和刮匙清理髓核，在终板背侧的边缘切除骨赘，获得平的终板面，终板背侧的边缘切除要整齐规则

图45-19去除前1/3或1/4终板行确切的骨性融合，剩下的终板要好好保护便于接下来的结构性支撑植骨，保留前纵韧带，以免损伤前方的大血管

五、骨松质、支撑骨和融合器

• 之前采集的骨松质植人撑开的椎间隙前1/3或1/4处，前纵韧带后方，用直的或弯的冲击器压实骨松质，从而在前1/3或1/4处形成坚实的骨结构层，同时也可阻挡后方的结构性植骨材料向前移位(图45-20)。

• 修剪结构性植骨材料至合适尺寸植入椎间隙。选取合适填满骨松质粒的融合器置入椎间隙。从生物力学考虑，应置于椎间隙中或后1/2处。经椎间孔入第一个融合器首先应靠近椎管后壁，然后向前推向对侧(图45-21)。

• 推第一个融合器过中线，向前推向对侧，在握侧起支撑作用，位于椎间隙前1/3的骨松质粒在其前方，可阻挡其过于偏前。

• 接着第二个融合器挨着第一个融合器，被分别置于中线左右两侧，这样与相邻椎体形成了宽广的结构支撑(图45-22)。

• 双侧植骨块或融合器植入后，其位置需要肉眼和透视最终确定，安装另外一侧连接棒同时调松对侧螺钉内锁紧，使被撑开的椎间隙释放恢复。

图45.20 骨松质植入椎间隙前1/3或1/4处，前纵韧带后方，压实骨松质，从而在前1/3或1/4处形成坚实的骨结构层，同时也可阻挡后方的结构性植骨材料向前移位

图45-21 A.经椎间孔放入第一个融合器与椎间隙，首先应靠近椎管后壁；B.然后推向对侧的前方

图45-22 接着第二个融合器挨着第一个融合器，被分别置于中线左右两侧，这样与相邻椎体形成了宽广的结构支撑

六、安装横连装置，关闭切口

• 环抱加压椎间隙，这样有利于建立良好的植骨融合界面，同时重建手术节段的腰椎前凸(图 45-23)。

• 锁紧螺钉尾部，安装横连装置。

• 两侧横突充分去皮质后植入髂骨骨松质行后外侧融合(图45-24)。

• 伤口置入引流，依次关闭肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤。

图45-23 单侧入路植入双侧植骨块或融合器后，其位置需要肉眼和透视最终确定，释放被撑开的椎间隙后环抱加压椎间隙，来建立良好的植骨融合界面，同时重建手术节段的腰椎前凸

图45-24 锁紧螺钉尾部，安装横连装置，两侧横突植入髂骨松质行后外侧融合

《脊柱外科解剖与手术技巧》

17年出版

主译 殷国勇 朱泽章 许斌

本书作者按脊柱节段和特殊类别疾病将全书分为十部分73章，详细介绍了颅椎交界区和上颈椎、下颈椎、颈胸段和胸椎、胸腰段和腰椎、腰骶骨盆交界区等部位的解剖、手术入路、生物力学，以及各节段脊柱疾病和脊柱畸形、脊柱肿瘤和血管病变、炎症性疾病、脊柱感染等的手术治疗的适应证、禁忌证、手术技术、手术技巧、并发症、术后护理等，并且在每部分均做了精辟总结。