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腰椎间盘突出症是好发于青壮年的多发病、常见病，是引起下腰痛和坐骨神经痛的常见病因。  解剖基础 椎间孔是节段性脊神经出椎管，及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户。①椎间孔的上、下界为椎弓根，②前界为椎体和椎间盘的后外侧面，③后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。  椎间孔为腰神经根出椎管处，供应椎管内软组织和骨结构血运的血管、神经也由此出入，正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度相对运动。脊神经在根袖处位于椎间孔的前上部分，紧邻椎体的下部。从大动脉和髂管发出的椎体动脉与神经伴行至脊髓的发出部。 腰神经通道 腰神经通道是指腰神经根从离开硬膜囊至椎间管外口所经过的一条骨纤维性管道，可分为神经根管和椎间管两段。此管道任何部位的病变，均可刺激或压迫神经根，引起腰腿痛。  （1）神经根管：从神经根的硬膜囊穿出点至椎间管内口。此通道虽然短，但有几处狭窄：①盘黄间隙，位于椎间盘与黄韧带之间；②上关节突旁沟，是上关节突内缘的浅沟；③侧隐窝；④椎弓根下沟，位于椎弓根内下缘与椎间盘之间，在椎间盘侧方膨出时更为明显。  （2）椎间管：腰椎间管和腰骶椎间管的前壁为椎体及椎间盘，后壁为上关节突和黄韧带，上、下壁分别为相邻椎骨的椎弓根。腰神经根由内上斜向外下通过椎间管。椎间管分为上、下两部，上部宽，位于椎体和关节突关节之间，有腰神经根通过；下部窄，位于椎间盘与上关节突根部之间。 机制 椎间盘突出于椎间孔或椎间孔外,直接压迫神经根袖。由于神经根外膜相对固定,因而突出的椎间盘将神经根顶起。硬膜及神经根的无菌性炎症反应是刺激神经根而引起腰腿痛的主要原因。腰椎神经根阻滞术可直接将药物作用于硬膜和神经根,阻断疼痛的传导通路及其恶性循环,解除病变部位的肌肉、血管痉挛,促进局部血液循环,促进炎症物质的吸收,排泄,起到消除炎症解除疼痛的作用。 操作方法 腰4/5、腰5/骶1具有不同操作方法。  腰4/5：病人取腹部垫枕俯卧位,在C型臂X线机或CT透视下操作,以L4棘突为标记点，画一横轴的平行线，在平行线上距棘突旁开8cm左右为穿刺点。常规消毒铺巾，于穿刺点局麻，穿刺针向内倾斜45度并与划线一致进行穿刺，直至针尖触及骨质，可能为上下关节骨面，调整穿刺针角度，使针尖划过骨面，C臂验证即说明针尖进入椎间孔，当针头刺及神经时,病人通常感疼痛加重或出现放射痛。透视确定针尖是否在椎间孔水平。回抽无血及脑脊液。      L5/S1椎间孔神经阻滞体位同上，在腰部平面上向患侧与腰椎横轴呈15度画一直线，在画线上距L5棘突标记点8cm左右为穿刺点，进针方向为画线上直对L5棘突。注射完毕后观察5min，患者无脊髓麻醉征象。  操作技巧 极外侧型腰椎间盘突出症临床上比较少见,诊断困难,容易误诊。所以应充分认识此类腰椎间盘突出症。其临床特点由于神经根直接受到卡压, 使下肢疼痛剧烈, 而腰背部症状较轻微,好发于L4/5,L3/4椎间隙,多表现为出口神经节段受损的症状和体征。
横突融合于骨盆或骶骨，这一融合的节段叫做移行节段（间隙），它使这一间隙失去活动功能，在这样病例中很难通过侧方椎间孔入路行神经根穿刺术。 |
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