经椎间孔腰椎椎间融合术（Transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF），于1982年首次临床报道，最初应用于腰椎滑脱症的手术治疗，目前已成为腰椎椎间融合最常见的术式之一，主要的适应证为腰椎退行性疾病，包括腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛、复发型腰椎间盘突出症、腰椎失稳症等。
那TLIF手术在术前计划、手术室准备、手术入路、手术步骤上有哪些关键点？
本期唯医精读由中山大学附属第三医院的刘斌主任、张良明主任带来对此内容的详细讲解。
测量：
TLIF术需要切除椎间盘，植入椎间融合器和椎弓根螺钉，术前进行测量对于手术成功来说非常重要，术前测定的参数如下：
（1）椎间隙的高度，包括病变椎间隙和相邻两个椎间隙，指导选择合适高度和长度的椎间融合器（图1A）；
（2）椎间隙的矢状径和冠状径: 指导切除椎间隙，注意术中操作不要超过椎间隙前沿，避免损伤腹腔血管脏器，保证手术安全性（图1B）；
（3）椎弓根螺钉的直径和长度：一般上，螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%即可获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤椎前的血管等，具体直径和长度需个性化测量（图1C）。
图1 TLIF手术前腰椎参数测量。
A：椎间隙高度；B：椎间隙矢状径和冠状径；C：椎弓根螺钉的直径和长度。
手术器械准备
1、TLIF术工具包：
如骨刀、枪状咬骨钳、神经拉钩、神经剥离子、髓核钳和刮匙等；
2、内固定材料：如椎间融合器、椎弓根螺钉和钛棒等。
手术室设备准备
1、建议采用可透视的脊柱手术床（如Jackson脊柱手术床或者碳纤维脊柱手术床）；
2、C臂机；
3、建议准备超声骨刀；
4、手术放大镜或者手术显微镜。
体位管理
俯卧位，使用俯卧位垫，避免腹压升高，减少静脉出血。
解剖路径
后正中沿棘突切开皮肤，切开深筋膜，骨膜下剥离椎旁肌肉，显露椎板和关节突关节;或者中线切开皮肤后，往两侧拉开皮肤，从肌间隙入路（多裂肌和最长肌之间）切开深筋膜，显露关节突关节。然后，切除上位椎体的下关节突，切除下位椎体上关节突，去除部分外侧黄韧带后，显露硬膜囊和神经根，从椎间孔区域显露椎间盘（图2）。
图2 TLIF手术入路解剖示意图。
A：显露骨性结构后，切除入路侧关节突，包括下关节突和上关节突，去除同侧黄韧带后，显露硬膜囊和神经根，从椎间孔区域显露椎间盘，完成TLIF手术显露；
B：去掉后方骨性结构后，TLIF手术的显露范围示意图。红色虚线：TLIF手术显露范围。
优势
经典的手术入路，解剖显露容易，可行椎管减压、椎间盘切除椎间隙植骨融合。由于从椎间孔入路切除椎间盘，无需过度牵拉行走神经根和硬膜囊，因此，神经并发症较少。
劣势
由于从椎间孔入路，没有切除椎板，因而，标准的TLIF对中央椎管神经减压不够充分。但是，临床上对于合并椎管狭窄者，往往同时去除部分椎板，行充分的神经减压，从某种程度上，临床上大部分的TLIF实际上是扩大减压范围的改良TLIF。
软组织显露
1、后正中沿棘突切开皮肤，显露深筋膜；
2、两种显露方式：
椎弓根螺钉植入
1、显露横突根部和小关节，从人字嵴顶点置入椎弓根探针，透视确认位置良好；
2、用椎弓根探子，测量钉道长度，选用合适直径和长度的椎弓根螺钉，植入椎弓根螺钉，透视确认位置良好。
关节突关节切除和神经减压
1、用超声骨刀或传统骨刀切除上位椎体下关节突，显露下位椎体上关节突关节面，枪式咬骨钳逐步咬除增生内聚的骨质，显露椎弓根上沿和内沿，然后于椎弓根上沿切除下位椎体上关节突，显露椎间孔（图3）；
2、用钝头神经剥离子从黄韧带上止点开始，小心分离黄韧带与硬膜囊和神经根，确认无粘连后，切除黄韧带，显露硬膜囊和神经根（图3）；
图3 TLIF手术椎间盘显露示意图。
A：显露骨性结构后，切除一侧关节突关节，虚线为切除范围；
B：切除关节突后，从椎间孔区域显露椎间盘。
3、根据术前症状分布和影像改变，选择性行神经减压：
对于单侧神经根管狭窄者，行症状侧神经根管（侧隐窝）减压；
对于中央管狭窄者，切除椎板和黄韧带，行中央椎管神经减压；
对于双侧神经根管狭窄或双侧症状者，可行双侧神经根管减压，或借助通道（固定或者可扩张通道）行单侧入路双侧减压。
椎间盘切除和椎间隙植骨融合：
1、神经拉钩往中线轻度牵开保护神经根后，显露椎间盘；
2、切除椎间盘，处理椎间隙至上下终板，准备好植骨床（图4）；
图4 TLIF手术椎间隙处理示意图。
A：清除同侧椎间盘组织；
B：清除对侧椎间盘组织；
C：去除软骨终板，注意不要损伤骨性终板。
3、椎间隙植骨，可选用适量BMP材料，促进骨愈合（图5）；
4、选择合适高度的椎间融合器，中间混合植骨材料后，植入椎间隙中，完成后检查融合器深度，并确认其是否嵌合紧密（图5）。
图5 TLIF手术椎间隙植骨、椎间融合器植入和椎弓根钉棒内固定示意图。
椎弓根螺钉钛棒安装
1、选用合适长度的钛棒，注意恢复局部的腰椎前凸，锁定螺帽，透视确认位置良好；
2、放置伤口引流管，逐层关闭伤口，术毕。
