MIS-TLIF之“天龙八部”——八大精准技术

通道系列专辑

MIS-TLIF手术操作的通道和视野有限，因此其手术切口定位、通道置入以及减压融合操作必须做到精准才能保证手术操作的顺利。微创手术操作创伤小、出血少、神经损伤小、康复快，但并不能因此而导致手术时间的延长。因此通过精准的MIS-TLIF操作技术的熟练掌握，其手术时间可逐渐缩短，甚至短于切开手术时间。以下八大精准技术助力MIS-TLIF。

01

精准经皮定位

1、麻醉与体位

· 一般全麻手术、俯卧于手术台、胸部与骨盆除软垫支撑。

· 腹部悬空，降低腹腔压力，减少硬膜外静脉丛压力和出血。

2、经皮定位法

· 后正中线旁开约3cm插入两枚长定位针。

· 正位透视，定位针内侧10-15°，针尖位于椎弓根中心。

· 侧位透视，定位针在椎弓根延长线上，与上终板平行。

· 定位时必须同时行正、侧位透视，定位针头方向代表将要放置的工作通道方向。

02

精准工作通道置入

1、手术切口位置选择

· 在两定位针间做长约2.5cm纵行切口。首次切口宁小勿大，容许手指及Cobbs剥离子通过即可。偏差时适当向一侧延长，进行通道位置及方向的调整。

· 切开皮肤脂肪后，稍向内倾15°左右，切开深筋膜。

· 手指钝性分离肌肉间隙，确认峡部和上下关节突位置。

2、切口内软组织剥离

· Cobbs剥离子沿切口平行到达峡部后，旋转90°，与峡部垂直剥离。

· Cobbs剥离子钝性剥离附着在椎板、关节突的肌肉等软组织。

· 通过剥离可以在工作通道置入后前端直接抵于关节突表面，减少通道内软组织残留和损伤。

· 传统方法直接置入逐级扩张通道和工作通道将导致大量软组织残留增加软组织损伤。

3、逐级扩张通道置入方法

· 第一级通道前端抵在峡部，逐级置入逐级扩张通道。

· 建议旋转置入逐级扩张通道，有利于钝性分离扩张周围肌肉等软组织。

· 操作时由助手辅助固定中心杆，确保中心杆抵压在峡部位置，避免中心偏移。

4、工作通道置入方法

· 根据最后逐级扩张通道上标记的刻度，选择合适型号的工作通道。

· 旋转置入可扩张工作通道，前端抵在关节突上，通道大圆在尾侧，有利于减压、植骨、融合等操作。

· 撑开钳撑开工作通道，接通光源。

· 理想的工作通道应有与术前预计的螺钉植入方向大致一致的内倾角度和尾倾角度。

03

精准钉道准备

1、底部工作区域准备

· 由于可扩张通道底部工作区域显露范围有限，应根据局部有限的组织显露辨认 椎体整体后部解剖结构。

· 理想的工作通道置入位置，在底部工作区域可直接显露上下关节突、峡部、椎板等解剖结构。

· 残留软组织可用长头电刀，髓核钳等进一步清理，直到清晰显露局部结构。

· 残存肌肉、脂肪组织菲薄，切除即可，肥厚则建议重新放置工作通道。

· 对于腰椎滑脱、局部退变增生严重和翻修患者底部通道残留软组织较多，注意辨别和清理。

2、椎弓根螺钉钉道准备

· 通道内显露区域较小，采用横突探查定位进针方法，可在解剖标志显露较少情况下准确定位。

· 解剖结构显露清楚的前提下，也可采用“人”字嵴定位法等其他方法确定进钉位置。

· 若结构不能辨认清楚，可在C型臂透视或者导航下进行钉道准备。

· 钉道准备后必须采用C型臂透视确定钉道位置良好、手术间隙无误后，方可进行下一步。

· 根据椎弓根螺钉的直径，选择合适攻丝以扩大钉道，然后用骨蜡封堵钉道备用。

04

精准减压

1、简要操作步骤

· 切除上位椎体下关节突和部分椎板，直至黄韧带附着点。

· 切除下位椎体上关节突上部和返折部分，沿黄韧带下附着点切除。

· 切除局部黄韧带。

· 显露硬膜囊、神经根和椎间盘外缘，清楚暴露Cambin三角。

2、关节突和椎板切除技巧

· 如果采用磨钻或者超声骨刀，可沿峡部和棘突根部将下关节突、椎板整根切除。

· 关节突退变和增生严重患者，下关节突整块去除困难，可将其切成数块再分别取出。

· 如果采用骨刀凿除，建议将下关节突分块凿除。

3、神经根精准减压技巧

· 椎管和神经根的精确减压直接决定患者术后短期临床效果。

· 若侧隐窝狭窄严重，可采用2-3mm宽椎板咬骨钳沿出口神经根管进一步减压。

· 若中央管狭窄，可沿棘突根部向对侧椎板方向凿除内层皮质骨，清除黄韧带进行全椎管减压。

· 若椎间盘向上脱垂，可进一步咬除椎板和 峡部直至上位椎体椎弓根下壁。

· 如果极外侧凸出和狭窄，可沿椎间孔和出口神经根外侧进一步减压。

· 翻修病例一定要辨认清楚解剖结构，仔细进行剥离操作，避免神经根和硬膜囊损伤。

05

精准止血

1、精准止血意义

· 硬膜外静脉丛丰富，容易出血并延长手术时间。

· 出血可形成局部血肿，增加神经损伤和感染几率。

· 通道内工作区域有限，出血将影响解剖结构的显露和进一步操作。

2、精准止血技巧

· 必须保证腹部悬空体位，这样可以减少腹膜后压力，促进静脉回流，利于硬膜外静脉丛压力降低和止血。

· 在保证内脏和大脑灌注前提下，尽可能降低血压，这样可以降低硬膜外静脉丛压力，利于压迫和双极止血。

· 切除关节突、椎板断面可持续渗血，可采用骨蜡封堵骨面，减少断面出血。

· 硬膜外静脉丛采用预止血方法。

· 个别患者静脉丛止血困难，可采用小绵片压迫止血，可以结合流体明胶、明胶海绵、1961止血纤维等材料进行止血。

06

精准椎间盘切除

1、精准切除椎间盘的意义

· 决定椎管内神经根的减压效果，直接影响患者术后短期临床疗效。

· 决定纤维环和软骨终板是否清除干净，直接影响植骨量和术后远期骨性融合效果。

· 注意保护椎间盘上下骨性终板，过度清除骨性终板可能导致植骨块和椎间融合器下沉，影响椎间隙高度和融合效果。

2、精准椎间盘切除方法

· 切除关节突、椎板和横韧带后，探查神经根走行，神经根拉钩将硬膜囊和下位神经根牵向内侧，显露椎间盘。

· 清理椎间盘表面覆盖的脂肪等软组织，注意静脉丛止血和硬膜囊、神经根表面的韧带和粘连。

· 小刀切开纤维环后，采用从小到大不同型号铰刀快速清理髓核和纤维环组织，直至骨性终板为止。

· 使用椎板咬骨钳清理纤维环切口处残留后纵韧带、纤维环，利于进一步纤维环和软骨终板清理、后期植骨和椎间融合器植入。

· 直行刮匙清理下方纤维环和软骨终板，左弯和右弯刮匙清理对侧纤维环和软骨终板。

· 直行和前弯髓核钳清理不同部位髓核、纤维环和软骨终板，注意髓核钳操作范围，不可操作外层纤维环。

3、精准椎间盘切除技巧和注意事项

· 良好的止血和视野有利于快速、彻底清除椎间盘，避免对硬膜囊和神经根的损伤。

· 熟悉不同类型工具清除椎间盘的方法，提高椎间盘的清除效率和安全性。

· 椎间盘清除量与椎间盘高度和蜕变程度有关，可使用空注射器对清除椎间盘组织进行计量。

· 合适的椎间盘清除量既可保证植骨量和融合率，又方便椎间融合器植入，过度椎间盘清除量及延长手术时间，又增加周围组织损伤风险。

07

精准植骨融合

1、精准植骨融合意义

· 精准的椎间植骨融合可有效恢复椎间隙高度和腰椎生理前凸，有助于患者获得早期功能恢复和更好的临床疗效。

· 精准的椎间植骨融合是保证椎体间最终骨性融合的前提，并直接影响患者术后长期临床疗效。

· 精准的椎体间植骨融合有助于提高早期的生物力学稳定性，预防植骨吸收和椎间融合器下沉，减少内固定失败发生率。

2、精准植骨融合方法

· 收集局部切除的自体骨作为植骨材料，对于翻修、骨质疏松等患者局部自体骨量不够，可加用同种异体骨或人工骨。

· 可将植骨材料预装在2.5ml注射器内，可快速将植骨材料推送到椎间隙植骨区域，节省手术时间并减少植骨材料的散落。

· 采用植骨棒或前弯髓核钳将植骨材料推到椎间隙前部，然后再采用旋转植入法将椎间融合器送到合适位置。

· 采用前弯髓核钳至椎间融合器和后纵韧带间隙向对侧探查，去除间隙内残留纤维环和植骨材料。

· 局部冲洗，检查有无碎骨粒、游离椎间盘，探查硬膜外空间及椎间孔，确保减压充分。

3、椎间融合器的选择和旋转植入方法

· 一般选择直形椎间融合器，高度根据试模决定，植入单枚椎间融合器长度最好在30mm以上，双椎间融合器长度在22-23mm。

· 前端呈子弹头形椎间融合器，既方便植入，又可通过前端子弹头形撑开椎间隙，回复椎间隙高度。

· 植骨完成后，将椎间融合器斜行植入椎间隙，内倾角度30-45°，敲击椎间融合器尾部与椎体后缘平行后去掉把持器。

· 采用前端麻面细植骨棒敲击椎间融合器尾部，使其在椎间隙发生旋转，直至椎间融合器接近左右平行植入椎间隙。

08

精准加压固定

1、精准加压固定的必要性

· 采用普通万向椎弓根螺钉直视下置钉，可以完全避免X线暴露，节省内固定费用。

· 普通万向椎弓根螺钉缺乏微创专用加压和锁定器械，必须通过杠杆原理加压力量从体外引导到体内。

· 精准的加压固定可有效回复和保持生理前凸，维持椎间融合器位置和稳定性。

· 精准的加压固定可获得可靠的 早期生物力学稳定性，利于患者早期功能恢复和椎体间固定融合。

2、精准加压固定的方法

· 按预先准备好的钉道，直视下将普通万向短尾椎弓根螺钉准确旋入钉道，注意角度、方向和深浅，避免进入假道。

· 将合适长度钛棒按照生理前凸预弯，建议使用JOCA钳倾斜适当角度夹持钛棒，放入螺钉凹槽后将钛棒调整水平合适位置。

· 将一侧螺钉紧锁，通过短的螺母把持器将其引导到通道外，另一枚未锁紧螺钉通过长柄，改锥将其同样引导到通道外。

· 在远离通道侧用合适粗细金属棒作为杠杆支点，靠近通道侧采用加压器加压后锁紧螺母。

· 最后采用C型臂透视确定螺钉和椎间融合器位置正确后，探查神经根减压彻底，无明显出血，生理盐水冲洗后直接关闭伤口。

· 为缓解术后切口疼痛，我们建议取0.75%罗哌卡因1支（10ml），与等量生理盐水混合，进行切口周围皮下注射。