 发展历史与概况随着脊柱内镜技术与理念的不断进步，适应证不断得到突破，从早期的单纯椎间盘突出症，到各种复杂类型的椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症，再到神经根型颈椎病、合并后方压迫的短节段甚至长节段脊髓型颈椎病、胸椎管狭窄症等，均可借助内镜技术获得满意的临床疗效，并发症更低、术后康复快[1-3]。 脊柱内镜技术之所以能广泛推广，原因之一是越来越多的脊柱外科医师开始掌握这项技术，且随着器械、设备的更新迭代，临床疗效、手术效率及安全性均能够等同或超越传统开放手术，这是它的技术优势所在。从椎间孔镜到脊柱内镜，试图解决以腰椎不稳为主的腰椎滑脱症由来已久，但手术适应证选择、技术路线、手术效率、学习曲线等均存在诸多的挑战。 2011年，Morgenstern等[4]首次报道了经椎间孔入路内镜下椎间融合术治疗椎间隙塌陷的患者。术中使用外径7.5毫米的工作套管，切除上关节突腹侧部分骨质行椎间孔成形(与单纯内镜下椎间盘切除术类似)，术中在椎间隙置入可撑开椎间融合器。平均随访27.2个月，优良率83%，两例患者因为终板骨质吸收导致椎间隙高度丢失。 2012年，国外学者Said G团队[5]即采用内镜技术进行患侧内镜下减压，对侧经Kambin三角通过撑开器恢复椎间隙高度，并植入融合器，临床效果满意，但手术总的并发症发生率20%，主要是出口神经根损伤。 2013年，Frederic Jacquot团队[6]对57例患者采用了内镜下融合技术，36%发生了并发症，有临床症状的融合器移位发生率最高，达23%(13/57)，其结论是除非有镜下融合器械的改进，否则不建议进行内镜下融合。 Lee等[7]在2017年报道了经椎间孔入路内镜下腰椎椎间融合术，工作套管的外径为7毫米，术中对椎间孔狭窄和椎间隙塌陷的患者行椎间孔成形，平均值手术时间为77分钟。平均随访时间46个月，优良率76%，椎间隙高度从术前的8.3±1.6mm增加到术后11.4±1.8mm、末次随访9.3±1.9mm，融合率通过动力位X线评价为88%，但是因为没有CT结果，准确性不可靠。 在这些研究中，使用的是单纯PELD术中的工作套筒和手术方法，工作套管直径很小导致操作效率低，无法置入合适大小的椎间融合器，而且未行经皮椎弓根螺钉内固定，可以发现术后优良率并不满意，不是一项成熟的手术技术。 之后PE-TLIF术迎来技术更新，学者们通过更靠近中线的穿刺点、切除更多的上关节突、使用更大直径的工作套筒，获得了比之前更加便利的操作和更加满意的疗效。 2018年，Youn MS等[8]在技术报道中按照上述思路进行了详细的手术步骤介绍。在Wu J等[9]的研究中，在完成第一步上关节突成形和神经减压后，需更换更大直径的工作套管(直径为15–18mm) 用于进一步的椎间盘切除、处理终板软骨、椎间隙植骨和置入融合器，然后进行经皮椎弓根螺钉内固定。报道平均手术时间167.5±30.9分钟，术中失血量约为70.0±24.5ml，术后获得满意的临床疗效和影像学结果。 Yang等[10]使用自行设计的上关节突引导器切除上关节突进行椎间孔成形术，在神经减压后替换内径为11.5mm的工作套管，然后再行椎间盘全切除和椎间融合。共报道7例患者，优良率和融合率100%。Yang等[11]在2021年再次报道一项纳入114例患者的PE-TLIF术研究，平均手术时间204.17±47.90分钟，术中失血量105.56±76.79ml，并发症发生率约4%。 Li ZZ等报道了20例患者行PE-TLIF术，平均手术时间131.5分钟，优良率95%。与之前的研究相比，这些研究中切除全部的上关节突以置入更大直径的工作套筒，以彻底切除椎间盘，处理终板，并允许置入与开放手术大小相当的椎间融合器。同时行经皮椎弓根螺钉内固定以增加段的稳定性和提高融合成功率。从各项研究的结果可以发现，与之前的小直径工作套筒的手术相比，手术疗效得到了明显的提升。 国内知名微创专家周跃、张西峰教授均在早期尝试了此项技术，并不断推陈出新，提高手术效率与安全性。目前临床比较成熟的技术是Endo-TLIF、Endo-PLIF、PE-TLIF、ZELIF等技术，操作步骤大致相同，又独具特点。当然随着双通道脊柱内镜技术的再次焕发青春，UBE-LIF也逐步得到了大力推广。 随着开放式或者外科式脊柱内镜理念的推广，如何借助脊柱内镜复制一台标准的TLIF、PLIF手术则是目前内镜下腰椎椎间融合术的重中之重。Endo-TLIF即是在这种理念支持下，力争发挥内镜技术的优势，本文结合传统开放手术确切的临床疗效，从手术入路、减压方式、椎间隙处理、内固定方式等逐步进行系统化操作介绍。 适应证与禁忌证适应证： （1）腰椎滑脱症（Meyding Ⅰ/Ⅱ） （2）椎间盘源性腰痛 （3）复发性腰椎间盘突出症伴腰痛 （4）合并Modic改变的腰椎间盘突出症 （5）合并腰椎不稳的腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症 （6）腰椎融合术后邻近节段退变 相对禁忌证： （1）多节段椎间盘受累（≥3节段） （2）严重骨质疏松症 （3）单节段椎间盘退变导致神经症状，但无腰椎不稳证据 （4）合并硬膜外脓肿的化脓性椎间盘炎 （5）Ⅲ度以上的腰椎滑脱症 术前评估凝血药物管控：阿司匹林、华法令、波立维，特殊的“活血化瘀”中药； 血压调控：术前-围绕术中110/60mmHg提前降压，避免波动； 影像资料：三维重建CT，关节突关节形态，是否合并严重骨质疏松症； 出血预控制：术前静滴氨甲环酸1g； 椎管内出血：术中-110/60mmHg； 椎管外出血：肾上腺素(1mg/1ml)+生理盐水500ml； 设备准备：导航、机器人等。 Endo-TLIF手术要点（1）术前规划 根据患者身体状况、病史特点、术前诊断、责任节段等综合判断手术方案。尤其需要确定的是否行双侧减压、减压范围、减压顺序、内固定置入方式及选取通道类型。 （2）手术器械 目前比较流行的是TESSYS ISee、Endo-surgi Plus、Delta大通道镜外环锯等可视化成形环锯，能够多次对关节突关节进行切除，同时需要配备放置各种型号椎间融合器的工作套管。 椎间隙处理可以采用工作套管旋切的方式，也可以盲视下采用开放工具如铰刀、刮匙等。镜下超声骨刀以及终板刮匙等目前也在研发中，钬激光对软组织的处理能力，均能够大大提高手术效率和安全性。经皮椎弓根螺钉是目前最常用的内固定方式，另外还有椎板螺钉、棘突椎板关节突椎弓根横突复合体螺钉，均可满足坚强内固定；另外一侧经皮螺钉联合对侧棘突椎板关节突椎弓根横突复合体螺钉，可以不侵犯减压对侧的任何结构，更能够体现其优势。 椎间融合器选择，通常是同开放手术一样选择自体骨+PEEK材料椎间融合器，但镜下置入有时比较困难，可撑开椎间融合器成为一种选择，当然目前也有更符合生物力学设计的小牛骨Cage等。数字医学与人工智能能够大大提高手术效率，如脊柱机器人、电磁导航等，在协助制定手术方案与椎弓根置钉方面有独到的优势[12]。  （3）术中体位 全麻成功后，患者常规俯卧位，可以适当屈髋屈膝，避免腹部受压，尽力保持或恢复腰椎正常生理前凸。早期开展建议术中神经根监护，尤其重视对出口神经根的监测。C臂机套无菌显微镜套后，以侧位透视位置放置于手术床两侧，便于术中透视。  （4）皮肤标记点及切口选择 对于L4/5节段，C臂机可垂直地面透视L4和L5椎弓根螺钉，然后标记体表投影点；对于L5/S1节段，C臂机则需要头倾一定的度数来标记椎弓根体表投影点，否则切口误差会比较大。 根据个人特点可先进行减压和融合，后期置入经皮螺钉；但是减压口的螺钉植入神经损伤风险会增加，基于此，目前更倾向于先置入经皮螺钉导丝，沿其中一枚导丝适当延长切口后，调整工作套管方向，使其指向椎间隙即可。 沿责任椎间盘中点平行线向外约4-6cm标记行减压工作套管的切口，此切口同时为下位椎弓根螺钉皮肤切口，旁开距离需要根据患者体型、减压位置、双侧减压与否、椎弓根螺钉置入等综合考虑。  （5）穿刺及导丝置入 无菌消毒，铺无菌巾、单后，根据术前规划及椎弓根体表投影点置入穿刺针，C臂正侧位透视确认穿刺针位置满意。置入导丝，深度进入椎体后缘达椎体中心位置，避免过浅，以免操作过程中导丝滑落。如果先进行减压和融合的话，穿刺针需平行椎间隙置入。  （6）逐层切开及通道放置 沿穿刺针插入导丝，纵行切开皮肤长约1.5cm，逐级扩张皮下、腰背筋膜至关节突关节，放入半齿工作套管或U型工作套管等，C臂再次透视套管位置位于上关节突腹侧，尖端尽力到达椎间盘表面。如果是先置入4枚经皮螺钉导丝的话，则需选择尾侧一枚经皮螺钉切口，适当向头端延长约1.5cm后，平行椎间隙置入工作套管。 （7）钝性剥离软组织，置入U-T工作套管 沿穿刺针全层注入肾上腺素混合液，尤其在关节突关节周围；第一级圆锥形导杆需要平行椎间隙置入到上关节突腹侧，适度进入椎间孔到达椎间盘表面，避免向头侧挤压到出口根；逐级扩张套管，沿导杆停留在关节突骨性表面并向四周钝性剥离软组织；置入U型工作套管，其间断适度插入到上关节突腹侧；连接内镜主机及冷光源，两路三升袋盐水同时灌注，打开射频刀头调整至安全强度。置入T型工作套管，镜下清理关节突关节软组织并充分止血，对视野内所有结构的预止血至关重要。  （8） 镜下结构识别和椎管减压 清晰显露关节突关节非常重要，需明确显露关节间隙，遇到有严重骨性关节炎的病例，需术前仔细阅片，了解增生情况，必要时环锯或大号髓核钳预处理表面骨质，直至显露清晰的关节面。上关节突尖部连同部分下关节突作为第一次环锯的位置，较为重要，能够直接显露腹侧黄韧带结构，依次为中心向头尾及背侧充分减压。 头侧注意出口根伴行血管，尾侧注意避免头倾过大而直接锯入椎弓根上缘，这两种情况均会导致大量出血，因此我们大多按照图中所示，由头侧向尾侧，由外侧向内侧，逐步扩大椎间孔区并向椎管减压；黄韧带的头尾端止点及外侧止点的显露尤其重要，内侧显露根据减压来决定，必要时可减压到对侧外侧止点，也就是借助于T的入路完成全椎管的减压-ULBD。 对于行走根与出口根，根据手术需要来决定是否同时显露，一般来讲，L5S1节段需要显露出口根。一旦能够显露黄韧带止点，则术中可以整块切除黄韧带，大大提高手术效率。在此过程中，熟练掌握可视化环锯技术是提高手术效率和安全性的前提，为了防止出现打滑，往往需要先缓慢逆时针进入外层骨质，然后再往复旋转快速进入，最后顺时针至内层骨质，借助不断地摩擦力增加，可将内层骨质掰断，而不是将环锯锯齿穿破骨质及黄韧带[13]。  （9）椎间盘准备与终板处理 神经减压充分后，术野电凝止血，充分显露椎间隙后外侧，U套管向内适当牵开硬膜及神经根，T套管向外牵开软组织，用蓝钳或弧形骨凿锐性剪开纤维环至上下软骨终板，大小髓核钳预处理椎间盘组织，显露椎体上下边缘；对于椎间盘的处理可以采用多种工具，如U-T型双套管组合对软骨终板的旋切，可以在直视下整块切除软骨终板至终板下骨，结合方向的摆动，达到扇形的面积以及前方至前纵韧带，保证植骨面的充足。 目前效率更高的内镜融合处理套装已经成熟使用，如镜内铰刀、镜外铰刀、镜外方凿、镜外偏心刮刀等，均可全程直视完成椎间隙处理；如果椎间隙严重狭窄，还可以在U套管内采用开放手术的6-8号铰刀、椎间隙处理工具等盲视下处理，最后通过内镜来检查处理的效果。操作轻柔，避免损伤终板，是减少椎间融合器下沉、移位的重要环节。另外，行走根及硬膜腹侧的纤维环结构需要部分切除，以便于放置保护行走根的“舌形”工作套管。  （10）植骨与融合器置入 椎间隙处理完毕后，置换根据减压碎骨量决定是否需要同种异体骨或人工骨。置换舌形工作套管，在内镜直视下逆时针旋转，将套管舌形部分插入到行走根腹侧，并轻轻敲击固定。选择合适大小的试模，C臂正侧位透视下确定确定大小及位置满意。将减压骨块修整成合适大小置入椎间隙，并敲实。再次内镜下探查，植骨块无脱落，神经结构被保护良好，确定舌形工作套管位置满意及稳定后，置入合适大小椎间融合器。透视显示矢状位及冠状位各角位置满意。  （11）经皮椎弓根螺钉内固定 根据手术需要决定采用何种内固定方式及顺序。常规是双侧经皮螺钉置入，也可选择减压侧两枚经皮螺钉+对侧棘突椎板关节突复合体螺钉的3钉设计，均能符合生物力学要求。减压侧两枚经皮螺钉单边固定，或者单枚棘突椎板关节突复合体螺钉，适应证非常窄，选择需慎重。传统方法均是在C臂透视辅助下，置入螺钉，有条件的医院可以借助骨科手术机器人或导航等辅助置钉[14]。放入合适长度固定棒，锁紧螺钉，去除钉尾。个别情况下，需要先放置对侧椎弓根螺钉并撑开椎间隙后暂时固定，再行同侧减压和椎间隙置入。  总结青岛大学附属医院脊柱外科是国内较早开展Endo-TLIF手术的团队，目前已完成260余例，并在理念、技术及工具等环节不断创新，申请国家发明专利十余项，在European Spine Journal等权威期刊发表相关SCI论文5篇，获得山东省科技进步二等奖、山东省高等学校科学技术一等奖、山东省医学会新技术奖等荣誉奖励。通过近几年分析总结，我们发现Endo-TLIF可获得同MIS-TLIF相一致的临床疗效[15]；优于OLIF/XLIF/DLIF等的间接减压；能够实现一侧入路双侧减压的精准减压，能够完全保护对侧软组织及骨性结构；术后无引流，切口更少，早期下地，康复更快，局麻可完成；术中可以直视下处理软骨终板，减少损伤，提高融合速度；根据减压融合需要，入路选择众多；术中神经电生理监测有重要的价值；借助机器人或导航技术能够实现微创技术与智能技术的完美结合，提高手术效率[16]。 除了显而易见的优势，也有明确的劣势：目前仅是内镜辅助，非完全内镜下；椎间融合器置入过程不能直视，需要兼顾行走根与出口根；直视下工具短缺；手术时间仍较长；适应证选择相对较窄；1-2节段、I-II度滑脱、内镜翻修等；学习曲线较高；早期开展困难多；内镜经验+开放手术积累。 需要注意如下几个问题： （1）适应证选择：“不走回头路”、“不忘初心”； （2）切口选择：根据熟悉的入路选择，根据患者选择； （3）减压策略：根据致压物来定； （4）内固定方式：根据稳定性与手术方式； （5）融合材料选择：避免损伤软骨终板，注意植骨量； （6）器械选择：TESSYS、TESSYS ISee、Delta、Endo-Surgi Plus； （7）神经保护：背腹侧及头尾侧减压充分，兼顾行走与出口根，注意术前阅片，早期可以电生理监护； （8）团队建设：避免单兵作战，好的助手可以协助控制减压工具，避免误伤神经、血管及椎体，提高手术的效率。 参考文献1. Han S, Zeng X, Zhu K, Wu X, Shen Y, Han J, Lin A, Meng S, Zhang H, Li G, Liu X, Tao H, Ma X, Zhou C. Clinical Application of Large Channel Endoscopic Systems with Full Endoscopic Visualization Technique in Lumbar Central Spinal Stenosis: A Retrospective Cohort Study. Pain Ther 2022, 11(4): 1309-1326. 2. Meng S, Xu D, Han S, Li G, Wang Y, Shen Y, Zhu K, Lin A, Wang R, Ma X, Zhou C. Fully Endoscopic 360° Decompression for Central Lumbar Spinal Stenosis Combined with Disc Herniation: Technical Note and Preliminary Outcomes of 39 Cases. J Pain Res 2022, 15: 2867-2878. 3. Meng SW, Peng C, Zhou CL, Tao H, Wang C, Zhu K, Song MX, Ma XX. Massively prolapsed intervertebral disc herniation with interlaminar endoscopic spine system Delta endoscope: A case series. World J Clin Cases 2021, 9(1): 61-70. 4. Morgenstern R, Morgenstern C, Jané R, Lee SH. Usefulness of an expandable interbody spacer for the treatment of foraminal stenosis in extremely collapsed disks: preliminary clinical experience with endoscopic posterolateral transforaminal approach. J Spinal Disord Tech 2011, 24(8): 485-491. 5. Osman SG. Endoscopic transforaminal decompression, interbody fusion, and percutaneous pedicle screw implantation of the lumbar spine: A case series report. Int J Spine Surg. 2012 Dec 1;6:157-66. 6. Jacquot F, Gastambide D. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: is it worth it? Int Orthop 2013, 37(8): 1507-1510. 7. Lee SH, Erken HY, Bae J. Percutaneous Transforaminal Endoscopic Lumbar Interbody Fusion: Clinical and Radiological Results of Mean 46-Month Follow-Up. Biomed Res Int 2017, 2017: 3731983. 8. Youn MS, Shin JK, Goh TS, Lee JS. Full endoscopic lumbar interbody fusion (FELIF): technical note. Eur Spine J 2018, 27(8): 1949-1955. 9. Wu J, Liu H, Ao S, Zheng W, Li C, Li H, Pan Y, Zhang C, Zhou Y. Percutaneous Endoscopic Lumbar Interbody Fusion: Technical Note and Preliminary Clinical Experience with 2-Year Follow-Up. Biomed Res Int 2018, 2018: 5806037. 10. Yang J, Liu C, Hai Y, Yin P, Zhou L, Zhang Y, Pan A, Zhang Y, Zhang L, Ding Y, Xu C. Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for the Treatment of Lumbar Spinal Stenosis: Preliminary Report of Seven Cases with 12-Month Follow-Up. Biomed Res Int 2019, 2019: 3091459. 11. Yin P, Ding Y, Zhou L, Xu C, Gao H, Pang D, Hai Y, Yang J. Innovative Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion of Lumbar Spinal Stenosis with Degenerative Instability: A Non-Randomized Clinical Trial. J Pain Res 2021, 14: 3685-3693. 12. Xu D, Ma X, Xie L, Zhou C, Kong B. Surgical Precision and Efficiency of a Novel Electromagnetic System Compared to a Robot-Assisted System in Percutaneous Pedicle Screw Placement of Endo-LIF. Global Spine J 2021: 21925682211025501. 13. Xu D, Han S, Wang C, Zhu K, Zhou C, Ma X. The technical feasibility and preliminary results of minimally invasive endoscopic-TLIF based on electromagnetic navigation: a case series. BMC Surg 2021, 21(1): 149. 14. Xu DR, Luan LR, Ma XX, Cong ZC, Zhou CL. Comparison of electromagnetic and optical navigation assisted Endo-TLIF in the treatment of lumbar spondylolisthesis. BMC Musculoskelet Disord 2022, 23(1): 522. 15. Zhang H, Zhou C, Wang C, Zhu K, Tu Q, Kong M, Zhao C, Ma X. Percutaneous Endoscopic Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: Technique Note and Comparison of Early Outcomes with Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion for Lumbar Spondylolisthesis. Int J Gen Med 2021, 14: 549-558. 16. Zhang H, Xu D, Wang C, Zhu K, Guo J, Zhao C, Han J, Liu H, Ma X, Zhou C. Application of electromagnetic navigation in endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a cohort study. Eur Spine J 2022. |
|
|
