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67岁男性，2年内无明显诱因零星出现暗红色血便，未予重视。今年4月份和7月份，再次出现暗红色血便2次，量较大，当地医院按消化性溃疡给予治疗，好转出院。两天前，再次因暗红色血便入院，心细如发的医生观察到，其实患者的表现不完全支持消化性溃疡之处，进而进一步检查。果然推翻了以前的诊断，患者不时血便，另有原因。 患者，男，67岁，汉族人。主诉:反复解暗红色血便2年，再发2天。 入院情况:患者2年前开始无明显诱因出现解暗红色血便1次，当时未予重视。今年4月份和7月份再次出现暗红色血便2次，2次均为不成形稀便，每次量较大，在当地医院住院，查胃镜提示“十二指肠球部溃疡，胃溃疡”，肠镜提示“结肠息肉”，病理为“黏膜慢性炎，局灶区伴肉芽组织增生”。全消化道钡餐检查小肠段未见异常。经过治疗后两次均好转出院。 两天前患者再次出现暗红色血便3次，总量达600g，感到恶心和胃部嘈杂，伴有头昏、心悸，无黑矇和晕厥，无明显的腹痛。患者遂来我院就诊。病程中患者无呕血，无鼻出血，无牙龈出血，未服用非甾体消炎药，近期无明显消瘦。既往患者于2006年曾行“肠梗阻”手术。否认“高血压、糖尿病、肝炎、血吸虫”等病史。家族史及个人史:无特殊。入院查体: T 36.8℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 115/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，贫血貌，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，睑结膜苍白，牙龈无出血，心肺无异常。腹平坦，左侧腹部可见一陈旧性纵行手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，腹软，无明显压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。入院前外院胃镜(2011年5月7日):十二指肠球部溃疡，胃溃疡，肠镜(2011年5月)提示结肠息肉，病理为黏膜慢性炎，局灶区伴肉芽组织增生。入院后血常规示:红细胞计数1.87×1012/L，血红蛋白56g/L;尿常规正常;便常规:潜血阳性;血生化提示:总蛋白123.1g/L，白蛋白25.6g/L，球蛋白97.5g/L，尿素氮8.6mmol/L，肿瘤标志物无异常。腹部B超、心电图和胸片无异常。 初步诊断:消化道出血原因待查，消化性溃疡待排除，结肠息肉，失血性贫血。消化道出血的原因中消化性溃疡是最常见的病因，且消化性溃疡具有反复发作的特点，其最常见的并发症即为消化道出血。该患者外院的胃镜和本院胃镜均提示十二指肠溃疡的存在，虽然均未见到活动性出血的存在，但是根据患者前两次住院诊治的特点，经过抗溃疡的治疗，出血均得到了控制来看，患者消化性溃疡首先值得考虑。但是根据患者的就诊记录，患者虽然今年的两次发作均住院进行过治疗，但是由于患者系农村患者，症状缓解后就出院，其回家后消化性溃疡未得到正规治疗，这可能时导致溃疡的反复发作的原因之一。可是，从临床上来分析该病例也有不支持之处，消化性溃疡往往以黑便或者呕吐咖啡色液体为主，该患者病程中主要表现有暗红色血便，似乎与典型的消化性溃疡导致的上消化道出血不太吻合，其次，患者虽然存在结肠息肉，但是结肠息肉引起的消化道出血的表现也与该患者不太相符，且一般以鲜血便为主，且不容易导致如此重的贫血。所以尚需考虑的诊断包括:①消化道肿瘤:患者老年人，系消化系肿瘤的好发年龄，且本地区系消化系肿瘤的好发地区，患者消化道溃疡迁延不愈，多次查胃镜提示消化性溃疡的存在，所以要警惕恶性溃疡的可能。②小肠疾病:患者胃肠镜下发现的病变不能完全解释目前的临床症状，即消化道出血的性质，临床上我们应该考虑患者出血部位也有可能来源于小肠，具体疾病可以有憩室炎、小肠血管性病变、小肠肿瘤等，患者外院全消化道钡餐虽然未见异常，但是消化道钡餐灵敏度相对较小，不能诊断排除一些早期或者血管性的病变。 鉴别诊断:该患者的主要症状是间歇性的出现消化道出血，且存在重度贫血，无明显的呕血表现，所以临床上可能出现的急性消化道大出血的疾病如:贲门黏膜撕裂综合征、肝硬化失代偿并发食管胃底静脉曲张破裂出血、Dieulafoy病的可能暂时基本可以排除。此外，患者无长期服用非甾体消炎药的病史，NSAIDs相关性溃疡也暂时排除。患者系老年男性，目前不能排除的疾病有:难治性消化性溃疡、消化道肿瘤、小肠疾病等。 因此患者目前拟诊“消化道出血原因待查”，要考虑的诊断包括消化性溃疡、消化道肿瘤、小肠疾病等，为了诊断或排除这些疾病，必要的进一步检查包括本院复查胃肠镜，必要时胶囊内镜，复查肝肾功能和血常规。在住院期间，可进一步输血支持，并予以继续PPI治疗，其他治疗待检查结果回报后再决定。 诊疗经过:患者入院后辅助检查:心电图提示窦性心律。胸片正常。腹部B超肝胆胰脾肾均未见异常，胃镜检查提示:十二指肠球部溃疡，结肠镜提示结肠息肉。红细胞计数1.87×1012/L，血红蛋白56g/L;尿常规正常;便常规:潜血阳性;血生化提示:总蛋白123.1g/L，白蛋白25.6g/L，球蛋白97.5g/L，尿素氮8.6mmol/L，肿瘤标志物无异常。该患者入院后经过对症支持治疗后消化道出血暂时得到控制，未再出现明显的活动性出血。 考虑患者发病经过反复，本次经过对症治疗后出血又得到了控制，但是是否本病的病因同时也得到了控制呢?患者下次是否会再次发生类似症状呢?显然我们不能肯定。理由是患者前几次的发病经过和诊治过程告诉我们患者可能有潜在的病因尚未被发现。那么从诊治消化道出血的一般思维角度出发，我们对该患者进行了初步的分析:首先是出血的部位:①上消化道出血，常见于屈氏韧带以上的消化道，常表现为呕血或黑便，出血量大时可以表现为暗红色，该患者两次胃镜均提示消化性溃疡的存在，但是出血为间歇性，且颜色以暗红色为主，所以不能完全解释。②下消化道出血，常指屈氏韧带以下的消化道出血，常见于结直肠病变，以鲜血便和暗红色血便为主，该患者胃镜提示结肠息肉，但是内镜下息肉无活动性出血，表面黏膜光滑，不好解释患者的临床症状，所以要考虑小肠病变导致出血的可能。其次，出血的病因:①消化性溃疡出血，患者往往有慢性节律性上腹痛病史，出血一般表现为呕血或黑便，一般经过PPI治疗后可以治愈，当然，存在好复发的特性，该患者多次胃镜检查提示溃疡存在，不能完全排除。②肝硬化失代偿并食管胃底静脉曲张破裂出血，一般患者具有慢性肝炎病史，有肝硬化的存在，出血量大，以呕血为主，该患者不支持。③急性胃黏膜病变，患者往往有服用NSAIDs类药物病史，该患者不支持。④消化道肿瘤，好发于老年人，可以出现消瘦，一般胃肠镜可以发现占位病变，该患者不能完全排除。⑤小肠的疾病，如毛细血管扩张、小肠憩室炎、小肠肿瘤等可以出现消化道出血，这有待于进一步检查排除。⑥其他，全身系统性疾病如神经系统和烧伤后导致的应激性溃疡、尿毒症导致的胃黏膜病变、慢性阻塞性肺病、血液系统疾病和结缔组织疾病等均可以导致消化道出血。 结合患者入院后的检查，我们认真的分析了辅助检查的结果，发现了不少疑点:①患者入院后本院胃镜检查仍然发现存在十二指肠的溃疡存在，那么是否就是所谓的难治性溃疡，还是一种继发性的改变呢?这有待于我们进一步检查。②患者血生化检查提示白蛋白和胆碱酯酶降低，提示患者肝功能贮备功能下降，是否存在慢性肝病呢?但是影像学的检查似乎不太支持肝硬化等慢性肝病的存在。③患者最大的疑点在于，本院的生化结果以及患者上次住院医院调阅的检查结果均提示患者血生化中总蛋白明显升高，且球蛋白升高尤其显著，上次住院时外院的医师主要注意了消化道本身的疾病，未能对于血生化中的异常球蛋白升高给予足够的重视，患者是否可能存在血液系统的疾病如多发性骨髓瘤或者结缔组织的疾病如CREST病呢?此时我们觉得患者消化道出血真正的“幕后黑手”可能正在逐步显露。 为进一步明确患者出血的部位和可能的病因，我们进一步给患者做胶囊内镜检查，结果发现胃黏膜水肿，十二指肠球部溃疡伴畸形，回肠远端黏膜下血管增粗，这可以解释患者可以出现消化道出血，但是不能解释患者异常升高的球蛋白，所以我们进一步做血沉检查示125mm/h，免疫球蛋白G 82.4g/L，免疫球蛋白A 0.23g/L，免疫球蛋白M 0.34g/L，补体C3 0.26g/L，补体C4 0.07g/L，抗核抗体全套未见异常，所以目前似乎可以暂时排除结缔组织性疾病。为排除骨髓瘤可能，我们给患者进一步行骨髓穿刺检查，结果发现骨髓中浆细胞计数20%(见文末彩图1)，并作全身摄片检查提示:①颅骨多发穿凿样、虫蚀样骨质破坏，骨髓瘤待排。②双侧髂耻坐骨骨质疏松。③胸腰椎退变(图2)。由此，我们认为患者存在多发性骨髓瘤，请血液科会诊后明确诊断为多发性骨髓瘤IgG型Ⅲ期，遂转至血液科行MP方案化疗，PPI口服，化疗间期沙利度胺口服，经过两个疗程的化疗后患者血球蛋白下降至74.3g/L，未再出现消化道出血。遗憾的是，随访2个月后患者未能继续来院继续治疗，随后的病情进展未能了解。 最终诊断:多发性骨髓瘤IgG型Ⅲ期，十二指肠溃疡，失血性贫血。 文献复习:消化道出血系消化系统疾病的常见病和多发病，其中绝大部分属于消化系统本身疾病所致，但是也有一小部分系由于全身性疾病在消化系统局部的表现，所以需要注意鉴别。临床上对于一个消化道出血的患者，我们一般有一套完整的诊断流程，即首先分析是否是消化道出血，其中注意与口、鼻腔出血和咯血进行鉴别，然后要进一步分析出血的部位和病因，其中最常见的为消化系统本身的疾病，如导致上消化道出血的消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变等，以及导致下消化道出血的结直肠肿瘤、炎症、痔疮、肛裂、缺血性肠炎等，但是排除了消化道本身疾病后需要警惕一些临床上并不常见的全身性疾病所导致的消化道出血，如急性感染(暴发型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、败血症等)、血液病(血小板减少性紫癜、血友病、白血病、霍奇金病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等)、血管性疾病(过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等)、结缔组织病(系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，皮肌炎累及上消化道)、尿毒症等。最后还要进行出血量的估计以及出血是否活动的判断。该患者外院两次住院消化系统内镜检查也提示了存在消化性溃疡和息肉的存在，所以一般习惯性我们肯定会考虑为消化系统本身疾病所导致的消化道出血，而且经过对症治疗后患者的临床症状即消化道出血也暂时得到了控制，这可能是导致外院医师考虑患者诊断为消化性溃疡并出血的原因之所在。但是，有一点我们要注意的是，该患者两年来多次反复发作类似症状，虽然内镜检查确实发现了消化性溃疡的存在，但是，在当前具有多种强有力的PPI治疗的环境下，95%的消化性溃疡均可以治愈。况且，该患者存在一个最大的疑点，也就是前两次住院被忽视的地方，那就是患者两次血生化均提示患者血球蛋白异常升高，这是不能用消化性溃疡来解释的。所以，我们考虑患者存在潜在的致病因素。临床上常见的导致球蛋白异常升高的疾病中，我们分析有两种疾病可能存在，那就是血液系统疾病中的多发性骨髓瘤和结缔组织疾病中的CREST综合征，消化性溃疡是与它们合并存在，还是继发于它们，我们认为用一元论来解释更加合理，那就是患者在多发性骨髓瘤或CREST病基础上并发了消化道出血。 所谓CREST综合征指的是系统性硬皮病的一种亚型，临床上表现有指端硬皮病般钙化、雷诺现象、食管蠕动障碍和毛细血管扩张症，多见于女性，并且具有抗体的阳性，该患者并不具备以上的临床表现，且抗核抗体全套未见异常，所以可以排除。 接下来我们重点考虑多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤是浆细胞疾病最常见的一种类型，多发生于40岁以上中老年人，男性多见，年发病率3/10万，占所有恶性肿瘤的1%，占血液系恶性肿瘤的10%左右，目前已超过急性白血病而仅次于非霍奇金淋巴瘤，位于第二位。目前其确切的病因仍不清楚，电离辐射、化学毒物、慢性抗原刺激、自身免疫性疾病、遗传和病毒可能与之有关。该病发病隐匿，临床表现主要依次为贫血、骨痛、肾功能不全、反复感染、出血、关节痛，而神经症状、高钙血症等则较少见。多发性骨髓瘤临床表现复杂多样，极易漏诊、误诊，文献报道误诊率可达54%～69.1%。对于该病的诊断，目前国内的标准为:①骨髓涂片浆细胞＞15%，或存在畸形浆细胞;②血清M蛋白IgG＞35g/L，或IgA＞20g/L，或IgD＞2.0g/L，或IgE＞2.0g/L，尿中出现M蛋白＞1.0g/24h;③融骨性病变或广泛的骨质疏松。在诊断该病的同时要注意排除转移性肿瘤的骨质破坏，反应性浆细胞增多症等疾病。该病临床上可以分为六型:分别为IgG、IgA、IgD、IgE、轻链型和无分泌型。临床上根据Durie-Salmon分期系统可以分为三期，分别为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ期。虽然该病主要病变在于骨髓，但是有20%的患者可以出现髓外表现，呼吸道最易受影响，只有大概不到5%的髓外受侵犯的患者表现有消化道症状，而其中又以肝脏和脾脏受累及为主，胃肠道受影响极其罕见。目前国内外报道以消化道出血和溃疡的骨髓瘤患者不多，Talamo等在2584名骨髓瘤患者中发现只有24例具有消化系统症状，其中仅有2名患者出现消化道出血。多发性骨髓瘤在消化系统主要表现为消化道的浆细胞瘤或者溃疡以及淀粉样变等，分析骨髓瘤导致消化道出血的原因可能与浆细胞浸润消化道形成浆细胞瘤或者存在淀粉样病变侵犯消化道导致毛细血管通透性增加，也可以继发形成溃疡。本病例中患者免疫球蛋白G 82.4g/L，骨髓涂片浆细胞＞20%，存在全身融骨性病变或广泛的骨质疏松，所以诊断为多发性骨髓瘤明确，而且根据临床分型和分期属于IgGⅢ期。 治疗上由于该病对于化疗不敏感，所以仍属于不可治愈的疾病，化疗本身只能诱导缓解，常用的方案包括传统的MP方案适用于高龄患者，而联合化疗常用的VAD方案(VCR、ADM、地塞米松)，在化疗基础上目前进展有干扰素、抗血管治疗(沙利度胺)以及干细胞移植等。该患者属于临床Ⅲ期，且为老年人，移植不作为首选，且由于有消化性溃疡并出血，大剂量激素的应用受到限制，所以给以MP方案行化疗，在化疗间歇期予以沙利度胺，经过两个疗程的化疗后患者未再出现消化道出血，血清球蛋白下降，遗憾的是患者未能继续进行治疗。但是，该病预后不佳，临床Ⅲ期、血清β-MG升高、骨髓浆细胞＞20%预示预后极差，中位生存期仅有29个月左右。 多发性骨髓瘤以消化道出血为首发表现的不多见，本例以消化道出血为首发表现，且病情多次反复，而没有骨髓瘤的临床常见表现，实属少见。经过对本例的诊治，我们体会到对一些消化道出血患者在不能完全用消化系病变解释外，应警惕有非消化系疾病特别是血液系疾病的可能。此外，临床医师对于患者的临床资料要重视，不能只注意本专科的疾病，而忽视了临床上有意义的指标导致误诊和漏诊，因此具有大内科的基本功是所有内科医师都值得重视的所在。 （林茂松） 参考文献 1.周长宏．消化道出血的鉴别诊断和治疗．北京:中国医药科技出版社，2011． 2.武天明．李建静，王兰香，等．以下消化道出血、高钙危象为首发表现的多发性骨髓瘤1例．疑难病杂志，2004，3(5): 279． 3.陈灏珠．实用内科学．第12版．北京:人民卫生出版社，2005． 4. 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