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临床典型气胸者通常诊断并不困难，但部分患者体征不明显，心电图异常改变易误诊为心血管疾病。本文对86例气胸患者进行比较分析，以探讨其心电图特点及其临床意义。 资料和方法 1．对象 选择2000年4月至2005年12月我院收治的气胸患者86例，均经临床及x线胸片证实，无慢性阻塞性肺疾病及心血管疾病。且根据气胸的部位分为两组。 左侧气胸组59例，男性34例，女性25例，年龄为22～72(59．54+9．75)岁。右侧气胸组27例，男性21例，女性6例，年龄为18—72(51．93_+18．32)岁。两组年龄、性别差异均无显著性意义(t=1．578，x 2=3．26，P>0．05)。 讨 论 心脏斜位于胸腔中纵隔内，两侧与胸膜腔和肺相毗邻，左肺上叶上、下舌段在心脏左缘形成心切迹并部分遮盖心左缘，形成心左缘的相对浊音区。正常情况下，遮盖心脏表面的肺脏影响心电活动向体表传导。健康人一般胸导联自右向左R波逐渐增高，s波逐渐减小，R／S比例逐渐增大【11。但在左侧气胸时，由于左侧肺脏萎缩，心脏不仅失去肺脏作为介质的传导作用，而且心脏胸肋面与胸壁之间的空气也阻碍了左胸导联(V3～V6)的心电活动向体表传导；同时也使心脏失去左肺下叶内侧心压迹处肺组织的支撑作用而循长轴顺时钟旋转，表现为心电图的顺钟向转位121。以致左胸导联QRS电压逐渐降低，并出现低电压现象，与有关文献报道一致[31。 右侧气胸最为突出的表现是QRS电压与呼吸周期呈一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转至数个低波的规律性改变。与通常称“电压交替”不同的是T波高低变化与QRS电压的变化不完全成正比，即QRS电压变化大，T波电压变化小或无变化。这一现象的产生可能是因一侧气胸导致两侧胸腔压力不等，呼吸动作使纵隔摆动所致，吸气时心脏向右侧摆动从而使V1、V2导联QRS电压增高。 由于气胸使肺组织受压而缩小，引起肺组织容量减少，造成低氧血症、冠状动脉血流减少、心包张力增加，从而影响心脏能量代谢而出现窦性心动过速、ST-T改变等心电图变化，此两项参数可受多种生理和病理因素影响，故气胸中表现无特异性。 因此，在临床上如遇到中青年因胸闷、胸痛、气急来急诊，心电图胸导联R波递增不足或V3～V6低电压现象，结合体格检查，应考虑左侧气胸可能。若出现V1、V2QRS电压随呼吸周期呈有规律忽高忽低变化，则应考虑右侧气胸可能。另据有关文献报道，气胸还可引发ST段抬高和T波倒置[3】。在临床上，特别是老年患者在排除心脏疾患(心肌梗死)外，还应想到自发性气胸的可能。 版权 心电学杂志 左侧气胸心电图酷似心肌梗死一例 梁美琴 廖仍照 江门市新会区人民医院心电图室 患者男，６７ 岁，因“咳嗽、咳痰，气促一天”入院。既往有“肺结核”病史多年，不规则治疗。查体：体温 ３６．５ ℃，脉搏 ９６ 次／ｍｉｎ，呼吸 ２４ 次／ｍｉｎ，血压１ ３９ ／１ ０４ ｍｍＨｇ。神志清，呼吸急促。胸廓对称无畸形，左侧呼吸活动度减低，左上肺呼吸音消失，叩诊鼓音，余肺野呼吸音增粗，可闻及散在干性音。心律齐，未闻及病理性杂音，心界无扩大。胸部 Ｘ 线片检查提示左侧气胸，肺组织受压缩约 ６０％，双肺继发性肺结核。心电图检查（图 １ ）示：ＱＲＳ 时限为０．１ ４ ｓ，Ⅰ、ａＶＬ 导联呈 ｑｒ 型，ｑ 波时限为０．０５ ｓ，ｑ ＞１ ／４ｒ；Ｖ１ ～Ｖ３ 导联呈 ｒＳ 型，ｒ 波细小，ｒＶ３ ＜ｒＶ２ ＜ｒＶ１，呈递增不良；Ｖ４ ～Ｖ６ 导联呈 ＱＳ 型；Ⅰ、ａＶＬ 导联 ＳＴ段呈弓背形抬高０．０５ ｍＶ及 Ｔ 波倒置，Ｖ１ ～Ｖ４ 导联ＳＴ 段呈上斜形抬高 ０．１ ０ ～０．４０ ｍＶ。心电图诊断：① 窦性心律；② 完全性左束支阻滞；③ 广泛前壁心肌梗死？（请结合临床排除）。 结合患者病史，患者无明显压榨样胸痛的病史；急查心肌酶谱，结果均在正常范围。故考虑不符合心肌梗死的表现，但仍需复查心肌酶谱和心电图，有无变化进一步排除。 当天对患者进行胸腔闭式引流术，患者气促症状明显缓解。第二天复查胸部 Ｘ 线片提示左侧气胸较前吸收，左肺压缩约 ３０％。复查心肌酶谱为正常值，心电图检查（图 ２）示：Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ４ ～Ｖ６ 导联Ｑ波消失，变为宽大有切迹的 Ｒ 波。Ｖ１ ～Ｖ３导联呈 ｒＳ型，ｒ 波较前升高。Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ４ ～Ｖ６ 导联 ＳＴ 段为水平型下移 ０．０５ ～０．１ ０ ｍＶ 及 Ｔ 波倒置或负正双向，Ｖ１ ～Ｖ３导联 ＳＴ 段仍为上斜形抬高０．２ ～０．４ ｍＶ，考虑为左束支传导阻滞引起的继发性 ＳＴ-Ｔ 改变。故心电图诊断为：① 窦性心律；② 完全性左束支阻滞。结合病史和相关的辅助检查，可排除心肌梗死的可能。 讨论 左侧气胸时，由于左侧胸腔的气体使纵隔右移，心脏与前壁的距离增大，心脏和电极之间存在大量绝缘的气体，胸导联的导电性明显降低，引起前壁导联 Ｒ 波递减和低电压，导致 Ｒ 波消失呈 ＱＳ型波，类似于前壁及侧壁心肌梗死。这些变化多在平卧时出现，立位或坐位时心脏贴近胸壁，Ｒ 波可再现。因此，立位或坐位记录心电图，可作为鉴别左侧气胸和心肌梗死的方法。右侧气胸心脏向左移位，一般不出现梗死样 Ｑ 波［１ ］。 本例提示，对于有肺部疾病的患者合并左侧气胸时，其心电图可出现酷似广泛前壁心肌梗死的假象，对于此类患者应记录卧位和坐位心电图进行比较，并追踪心肌酶谱和心电图的动态变化，有助于排除心肌梗死［２ －５］。因此，在诊断时要结合患者的临床病史、体格检查及辅助检查等，加以细心分析，以免误诊、漏诊。 |
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