第四十章老年血管性痴呆[“痴呆”]

       老年性痴呆是一种以进行性认知障碍和记忆力损害为主的中枢神经系统退行性疾病。而血管性痴呆，是发生在脑血管病基础上的以记忆、认知功能缺损为主，或伴有语言、视空间技能及情感或人格障碍的获得性智能的持续性损害。主要表现为智能减退明显，其记忆力、理解力、抽象思维、概括和判断、计算能力均减退，表情迟钝，情绪不稳定，甚至神志朦胧，行为呆滞，语言不利，愚昧痴笑，举止失常等，重者生活不能自理。在老人所患痴呆中，多数为血管性痴呆。根据其临床特征，均属于中医学“痴呆”范畴，故一并讨论。

 一、辨　　证　　论　　治 

中医认为，老年痴呆病是一种慢性进行性精神衰退性疾病，其病位虽主要在脑，而与心、脾、肝、肾等脏腑功能失调密切相关，病性多为本虚标实，病因又多是虚、痰、瘀、火相互为患。中医理论认为，肾主藏精，为先天之本；精能生髓，脑为髓海，为元神之府。人至老年，肾中真阴真阳衰退，肾不化精，精血不足，髓海空虚，脑失滋养而枯萎。萎则神明失用，愚笨痴呆，渐发为痴呆。人至老年，气血惭衰，血脉不利，元神之府失聪，识神无以外发，不能认知事物而为神明失用，发为痴呆。故肾精亏虚是导致痴呆的主要因素。老年人脏腑功能失调，气血失和，津血运化失常，可致瘀血内阻，痰浊内生。痰湿重浊，阻遏气机，清阳不升，浊阴不降，扰乱心神，蒙蔽清窍则神明浑沌，神机失灵，出现神志及智能的异常。故痰浊是痴呆病发病的重要因素。“脑髓者，纯者灵，杂者钝”。瘀血阻滞，神明失养失用则灵机记性渐失。心主神明，心气不足，气虚运血无力，血行不畅则心脉瘀涩。痰浊与瘀血胶结，蒙滞心窍，加重病情。痰瘀由虚产生，又反过来使机体更虚，虚实错杂，致使本病渐进加重，难以逆转，缠绵而病程长久胶痼。基上所论，故老年性痴呆病的中医辨证论治，一般分为髓海空虚痰瘀内阻证、肝肾阴虚痰瘀内阻证、脾肾亏损痰浊阻窍证、气血两虚痰瘀内阻证、气阴两虚心肾不交证和痰火扰心证。 

（一）髓海空虚痰瘀内阻证 

【证候】　健忘失算，头晕目眩，耳鸣失聪，懈惰嗜卧，齿枯易脱，头发枯焦，步履艰难，舌体瘦薄而色淡，脉沉细弱。 

【治法】　益肾填精补髓，化痰通络开窍。

 【方药】　 补肾益髓汤加减：熟地黄30g，山茱萸12g，紫河车10g，淮山药15g，川续断12g，当归10g，石菖蒲12g，丹参10g，远志12g，三七5g，黄精15g，僵蚕10g。 

（二）肝肾阴虚痰瘀内阻证

【证候】　表情呆钝，双目无神，沉默少语，形体消瘦，腰膝酸软，头晕目眩，双耳重听，或耳鸣耳聋，毛甲无华，舌体瘦小，舌苔薄，脉沉细。

 【治法】　补养肝肾，化痰活血通络。

 【方药】　 六味地黄丸合左归丸加减：熟地黄20g，制首乌15g，山茱萸12g，枸杞子15g，龟甲胶20g，石菖蒲12g，白蒺藜10g，丹参15g，地龙10g，菊花12g，葛根15g，远志10g。

 （三）脾肾亏损痰浊阻窍证 

【证候】　 表情呆滞，沉默缄言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，言不达意，甚或哭笑无常，喃喃自语，或终日无言，呆若木鸡，腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳差，气短懒言，口涎外溢，舌质淡白，舌苔白腻，脉沉细弱，双尺尤甚。

【治法】　补肾健脾，化痰开窍。

 【方药】　 金匮肾气丸合洗心汤加减：熟地黄30g，枸杞子12g，肉苁蓉10g，巴戟天12g，党参15g，杜仲12g，白术10g，当归12g，砂仁10g，茯苓15g，法半夏10g，石菖蒲12g，佩兰10g，远志12g。

（四）气血两虚痰瘀内阻证 

【证候】　面色无华或萎黄，神倦乏力，气短懒言，头晕眼花，表情呆钝，健忘失算，不思饮食，舌质浅淡，或有瘀斑点，舌苔薄或腻，脉沉细弱。

 【治法】　益气养血，化痰活血通络。

 【方药】　 八珍汤加减：黄芪15g，党参12g，白术10g，茯苓12g，熟地黄15g，当归12g，川芎10g，丹参15g，法半夏10g，石菖蒲12g，桃仁10g，白芍药12g，红花10g，远志12g。

（五）气阴两虚心肾不交证 

【证候】　 表情呆钝，双目无神，面色潮红，心烦失眠，夜寐不安，健忘失算，妄言多语，腰膝酸软，口干喜饮，食欲缺乏，小便短黄，大便干结，舌体瘦小，或有裂纹，色红少苔，脉沉细数。 

【治法】　益气养阴，交通心肾。

 【方药】　 参麦散和交泰丸加减：太子参15g，麦冬10g，天冬12g，沙参10g，生地黄18g，黄连5g，地龙10g，石菖蒲12g，赤芍药10g，远志12g，五味子10g，酒大黄5g。

（六）痰火扰心证

 【证候】　烦躁易怒，躁扰不宁，徘徊不安，手足多动，随意坐厕，不避亲疏，夜寐不宁，面红目赤，口气热臭，舌质红绛，舌苔黄腻，脉滑数。

 【治法】　清热化痰开窍。 

【方药】　 黄连解毒汤合涤痰汤加减：黄连5g，黄芩12g，瓜蒌15g，胆南星12g，枳实10g，山栀子12g，丹参15g，大黄5g，竹茹10g，郁金12g，朱砂5g，茯神12g。

 二、当　　代　　验　　方 

【祛痰化瘀益脑汤】　 茯神18g，人参9g，枸杞子15g，法半夏9g，石菖蒲15g，制胆南星9g，竹茹12g，川芎15g，桃仁12g，赤芍药15g，红花12g，丹参18g，龟甲胶15g，何首乌20g，山茱萸15g，陈皮12g，甘草6g。每日1剂，水煎分服2次。

祛痰化瘀，益脑开窍。

加减：气郁明显加郁金12g，柴胡9g；心肝火盛加黄连9g，龙胆草、莲子心各12g。

现代研究：方中人参、川芎、石菖蒲、赤芍药、丹参、桃仁不但有扩张血管，增加脑血流量，改善血液流变性作用，尚具有清除自由基，延缓衰老，提高智力，增加记忆功能的作用；何首乌能使拟痴呆小鼠大脑皮质组织中的胆碱酯酶活性明显降低，Ｍ-受体结合容量值显著增加，并恢复或接近正常水平。

疗效：治疗66例，显效41例，有效13例，无效12例。（张燕.河南中医，2003，5：26）

 【补肾活血化痰汤】　 何首乌30g，山茱萸20g，川芎12g，黄精20g，桃仁12g，菟丝子20g，石菖蒲15g，黄芪30g，远志12g，泽泻30g，茯苓15g，葛根18g，陈皮12g，甘草9g。每日1剂，水煎分服2次。

补肾益精，活血化瘀，化痰开窍。

加减：小便频数加附子、桂枝；偏瘫加地龙、全蝎；大便秘结加肉苁蓉、火麻仁；烦躁多怒，夜寐不安加女贞子、五味子、知母。

疗效：治疗32例，显效22例，好转6例，无效4例。（袁利.湖南中医杂志，2003，6：26）

 【增智合剂】　 人参10g，山茱萸50g，天麻15g，肉苁蓉50g，枸杞子25g，石菖蒲50g，熟地黄15g，何首乌40g，女贞子25g，川芎15g，黄精25g，仙茅15g，丹参30g，水蛭15g，陈皮10g。每日1剂，水煎分服2次。

补气生精，滋补肝肾，健脾化痰，活血开窍。

加减：失眠加酸枣仁、柏子仁、远志、琥珀、龙齿；饮食缺乏加白豆蔻、砂仁、焦三仙。

现代研究：方中人参能提高脑氧利用率，使老人瞬时记忆广泛得到改善，增强大脑功能及调节中枢神经功能，增强免疫，强心降低血糖，调控血压；女贞子、枸杞子、黄精、熟地黄、山茱萸、何首乌、肉苁蓉、川芎、仙茅、天麻具有抗衰老，增强免疫功能，促生神经组织及血细胞，促进代谢及DNA合成，有降血脂、降血糖、降血压的功能，抗凝扩张冠状动脉血管及强心利尿作用；石菖蒲能抗血栓形成，降低血压；丹参抗凝抗血栓形成，改善微循环，强心扩冠，降低血压，增强免疫功能；水蛭能抗血凝，改善微循环，降脂降压利尿。药理各方面不同的作用，可使机体的心、脑、血管、血液、血脂、血糖趋于正常状态，从而改变了血管性痴呆的病理生理，改善了血液循环状态，增加了脑血流，改善了脑内长期缺血状态。使患者瞬时记忆力得到改善，恢复脑功能，提高了感觉运动、思维记忆功能，增强了患者的认识能力。

疗效：治疗46例，显效11例，有效22例，无效13例。总有效率71.72％。（李德益.四川中医，2003，9：26）

 【通窍益智汤】　 石菖蒲15g，远志15g，胆南星20g，川芎15g，人参15g，炙黄芪15g，制半夏12g，制首乌15g，山茱萸15g，熟地黄15g，益智仁15g，郁金15g，丹参15g，生山楂15g，水蛭6g。每日1剂，水煎分服2次。

补肾填精，涤痰逐瘀，引火归原。

加减：兼肝阳偏亢者加嫩钩藤（后下）10g，石决明（先煎）30g；兼阳虚者加淫羊藿15g，肉桂6g；兼阴虚者加女贞子、生地黄各15g；兼肝气郁结者加柴胡10g，制香附12g。

现代研究：方中黄芪有加强学习记忆的作用；何首乌有延长动物生存时间，延长寿命，降低血脂，防止动脉粥样硬化的作用；丹参、川芎、水蛭有很好的抑制血小板聚集，改善血液循环的作用。全方能改善微循环，降低血黏度从而达到增强大脑功能的作用。

疗效：治疗53例，显效21例，有效23例；无效9例。总有效率83.02%。（周健，等.陕西中医，2003，8：703）

 【补肾填精开窍汤】　 熟地黄20g，山茱萸15g，麦冬10g，炙远志6g，桃仁10g，淮山药20g，当归10g，龟甲胶（烊化）15g，法半夏10g，红花6g，枸杞子20g，胆南星10g，制首乌15g，枳壳6g，炒酸枣仁20g，竹茹10g，猪蹄筋30g，茯神15g，石菖蒲10g，丹参30g，怀牛膝20g，益智仁10g，紫河车（胶囊吞服）6g，陈皮6g，川牛膝20g，五味子6g。每日1剂，水煎分服2次。

补肾养心，化瘀涤痰开窍。

加减：偏阴虚者加墨旱莲20g，知母10g，女贞子30g，黄柏3g；偏阳虚者加鹿角霜、肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂各10g。

疗效：治疗49例，痊愈19例，好转23例，无效7例。总有效率85.7％。（黄冬度.实用中医药杂志，2003，9：465） 

【益肾化瘀汤】　 熟地黄20g，当归15g，山茱萸20g，丹参15g，枸杞子20g，赤芍药15g，川芎10g，郁金15g，益智仁15g，石菖蒲10g。每日1剂，水煎分服2次。

补肾益气，活血化瘀，醒脑开窍。

加减：热甚烦躁不安，口干便秘者加黄连、大黄；胸闷善太息者加柴胡、佛手；纳食差者加鸡内金、神曲；心悸失眠加龙齿、柏子仁；肢体半身不遂者加地龙、水蛭。

疗效：治疗21例，痊愈10例，有效8例，无效3例。总有效率85.7％。（郗美华.河北中医，2000，2：113） 

【滋肾活血汤】　 当归10g，丹参18g，生地黄10g，赤芍药15g，川芎10g，山茱萸10g，何首乌12g，枸杞子10g。每日1剂，水煎分服2次。

滋肾填精，活血化瘀。

加减：头晕甚加天麻10g，钩藤20g；肢体麻木加地龙、鸡血藤各15g；语言不利加菖蒲根、郁金各10g。疗效：治疗64例，显效32例，有效22例，无效10例。总有效率84.4％。（阎勤.陕西中医，1998，1：14）

 【芪参抗痴汤】　 黄芪30g，党参15g，丹参30g，石菖蒲15g，益智仁30g，淮山药15g，胡桃肉30g，郁金15g，远志10g，桃仁12g，莪术10g，蜈蚣2条。每日1剂，水煎分服2次。

填精益脑，化痰开窍，活血通络。

加减：言语不清者加胆南星、枳壳；大便秘结加生何首乌、肉苁蓉；小便失禁加芡实、桑螵蛸；舌质紫暗者加川芎、路路通；心悸易惊者加酸枣仁、合欢皮。

疗效：治疗32例，临床痊愈18例，有效12例，无效2例。总有效率93.75％。（董学锋，等.新中医，1998，4：57） 

【补肾健脑汤】　 淫羊藿10g，菟丝子10g，枸杞子10g，丹参30g，山茱萸10g，淮山药10g，制首乌10g，川芎10g，石菖蒲15g，赤芍药10g，法半夏10g，郁金10g，远志10g。每日1剂，水煎分服2次。

补肾健脑，化痰祛瘀，开窍醒神。

加减：神疲加黄芪30g，党参10g；头晕目眩加天麻10g；失眠多梦加炒酸枣仁30g，夜交藤10g；耳鸣加磁石15g；耳聋加补骨脂10g；有热象者去淫羊藿，加黄芩、蔓荆子各10g；大便秘结加胆南星、大黄（后下）各10g。

疗效：治疗56例，基本痊愈16例，有效31例，无效9例。总有效率83.9％。（张维颖.陕西中医，1999，1：12）

 【益智活血汤】　 黄芪60g，当归10g，川芎15g，知母10g，地龙6g，何首乌12g，山茱萸6g，枸杞子12g，白术6g，石菖蒲12g，水蛭6g，甘草6g。每日1剂，水煎分服2次。

滋补肝肾，益气活血，健脑益智，醒神开窍。

疗效：治疗30例，显效10例，有效16例，无效4例。总有效率88％。（马瑞莲，等.陕西中医，1999，8：343） 

【补肾益聪汤】　 熟地黄20g，枸杞子15g，当归12g，制首乌20g，山茱萸12g，黄芪20g，菟丝子15g，丹参20g，远志12g，酸枣仁15g，石菖蒲15g，甘草3g。每日1剂，水煎分服2次。

补肾健脑，活血通络。

加减：食欲缺乏加神曲、山楂各12g。疗效：治疗20例，治愈11例，好转7例，无效2例。总有效率93.33％。（汪美荣.河南中医，2004，5：32）

 【补肾益脑活血汤】　 熟地黄18g，当归10g，淮山药15g，地龙10g，肉苁蓉18g，龟甲10g，山茱萸12g，川芎10g，紫丹参15g，广郁金10g，制何首乌12g，石菖蒲10g。每日1剂，水煎分服2次。

补肾益脑，活血开窍。加减：血压高者加天麻10g，钩藤15g；步履不稳者加黄芪20g，杜仲10g，牛膝15g。

现代研究：方中熟地黄、山茱萸、何首乌、龟甲、肉苁蓉补肾药物与丹参、川芎、地龙、当归活血药物对脑血管、脑细胞有一定调节、滋养和改善作用，对机体免疫功能和机体的内在环境有调节作用

疗效：治疗68例，显效24例，有效33例，无效11例。总有效率83.82％。（王双龙，等.山东中医杂志，2004，10：598） 

三、其　　他　　治　　疗 

【中成药】　 可根据不同证型选择：

 1.白金丸，1次3～6g，1日2次。

2.补肾益脑片，1次4～6片，1日2次。

3.补肾康乐胶囊，每粒0.25g，1次3～4粒，1日3次。

4.补脑丸，1次2～3g，1日2～3次。

5.六味地黄胶囊，每粒0.3g，1次3粒，1日2次。

6.左归丸，1次9g，1日2次。

7.八珍丸，水蜜丸1次6g，1日2次。 

【针灸】　体针：取风府、人中、风池、合谷、神门、足三里、三阴交、肾俞、太冲穴等，平补平泻法。

耳针：取心、肾、皮下、神门等穴。