研究进展 | 程忻教授：脑微出血研究进展

范爹 2019-09-10

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概述

脑微出血（CMBs）通常由磁共振 T2 加权梯度回波序列（Gradient-echo T2-weighted MRI）和磁敏感加权成像（SWI）序列检出，表现为直径 2~5 mm（有时可达 10 mm）的圆形或卵圆形低/无信号区域，伴有晕染效应。通常 CT、T1WI、FLAIR 无表现，病灶至少有一半被脑实质包围。

鉴别

1. 海绵状血管瘤（CMs）

CMs 是一种血管造影无法发现的隐匿型血管畸形，可出现在大脑、脑干、脊髓，硬膜外。多散发，少数有遗传性。主要从临床表现、家族史、病灶多发鉴别。

T2 加权 MRI 显示中心为网状、混合信号强度（血栓、钙化和腔窦中的血流），周围环以低信号带（含铁血黄素），分为 4 种类型：

2. 烟雾病

15%~44% 的烟雾病患者合并无症状性 CMBs，多见于脑室旁白质、颞叶皮层、基底节区。提示侧支血管的脆弱、扩张，可能是未来出血的标志。

3. CADASIL

约 31%~73% 的患者合并 CMBs，有研究提示 40 岁以上 CADASIL 患者丘脑多见 CMBs。CMBs 是 CADASIL 患者症状性卒中的标志，且与腔隙灶、白质病变相关。

4. 可逆性后部脑病综合征（PRES）

64.5% 的 PRES 患者可在 SWI 上发现 CMBs，17.1% 的患者有蛛网膜下腔出血或脑实质出血；主要发生在顶枕交界区。

5. 危重症相关微出血

以胼胝体及近皮质区受累为主，深部白质、侧脑室旁白质及灰质较少累及。

6. 转移性黑色素瘤

磁敏感序列上表现为低信号，较其他序列更清楚显示病灶。鉴别要点：伴 T1 高信号，病灶周围水肿（仅1/4）。

7. 外伤性弥漫性轴索损伤

弥漫性轴索损伤相关脑部病灶主要是出血性，磁敏感序列是有效地评估损伤严重程度的工具。可根据病史进行鉴别诊断。

8. 心脏疾病

心脏手术术后，约 76% 的患者会出现新发 CMBs 。主要出现在额叶、顶叶、小脑、枕叶、颞叶，与既往存在 CMBs 、体外循环时间、低红细胞压积相关。

房颤/风湿性心脏病相关卒中患者 56% 合并 CMBs 。

超过半数的感染性心内膜炎患者合并 CMBs，可出现在任何部位，皮层多见。

病理、发病机制

CMBs 的病理存在异质性，大多数学者认为 CMBs 为含铁血黄素巨噬细胞。但有一些研究认为是假性动脉瘤、含红细胞的血肿等。

CAA 患者 CMBs 的发病机制

笔者团队早期的一项研究显示，CAA 患者血管壁上 BACE1 表达明显增加，伴有内皮细胞紧密连接的表达下降，进一步研究提示 BACE1 可能通过酶切 Occludin 直接引起 BBB 破坏。

2019年6月，Susanne J. van Veluw 博士团队发表了 Different microvascular alterations underlie microbleeds and microinfarcts 研究成果，探讨了 CAA 严重程度与微出血和微小梗塞之间的关系。该研究用磁共振成像（MRI）扫描 12 个 CAA 病例的完整福尔马林固定半球，然后在预定区域进行组织病理学检查，并在具有多个病变的靶区域进行连续切片。结果发现，全脑或区域水平 CAA 严重程度与 CMBs 或微小梗塞的数量无关，CMBs 周围血管壁上 Aβ 表达明显减少，但其上下游血管壁上有 Aβ 沉积。与之相反，微小梗死灶周围及其上下游血管壁上均有明显 Aβ 沉积，提示 CAA 的出血表现（CMBs）和缺血表现（微小梗死）可能通过不同的机制介导。

对治疗决策的影响

1. 抗栓治疗

2019年7月，David J Werring教授团队在 Lancet Neurology 发表了一项个体资料的荟萃研究[Cerebral microbleeds and stroke risk after ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a pooled analysis of individual patient data from cohort studies]，该研究荟萃分析了 38 个队列，20 322 例患者，中位随访 1.34 年，对患者数据的大规模汇总分析证实，在近期发生的缺血性卒中或 TIA 患者中，CMBs 与症状性颅内出血、缺血性卒中的后续发生风险相关。随着 CMBs 数量的增加，症状性颅内出血的相对风险（adjusted Hazard Ratio, aHR）比缺血性卒中的相对风险上升得更快。但是，更重要的新发现是，无论 CMBs 数量和分布（即混合、深部或皮层下），或接受的抗血栓治疗类型（口服抗凝剂或抗血小板治疗），缺血性卒中的绝对风险始终高于症状性颅内出血（10 个以上微出血灶，每 1000 人年，发生 64 例缺血性卒中，27 例症状性颅内出血）。提示，抗栓治疗对于缺血性卒中/TIA 合并 CMBs 的患者，可能还是利大于弊。

2. 抗血小板治疗

2019年7月，英国 Rustam Al-Shahi Salman 教授团队在 Lancet Neurology 上公布了 RESTART 试验亚组分析的研究结果，探讨影像学特征是否能够改变抗血小板治疗的疗效。试验纳入 537 例患者，其中 525 例为脑出血，254 例患者进行了脑 MRI 检查（其中 122 例分配到重新启动抗血小板治疗组，132 例分配到避免抗血小板治疗组）。

研究显示，存在脑微出血（≥ 2 个）vs 不存在脑微出血（0 或 1 个）（adjusted HR 0.30 [95% CI 0.08~1.13] vs 0.77 [0.13~4.61]；P 交互作用 = 0.41）、脑微出血数量 0~1个 vs 2~4 个 vs ≥ 5 个（HR 0.77 [0.13~4.62] vs 0.32 [0.03~3.66] vs 0.33 [0.07~1.60]；P 交互作用 = 0.75）、脑微出血局限在脑叶 vs 其他部位（HR 0.52 [0.004~6.79] vs 0.37 [0.09~1.28]；P 交互作用 = 0.85）的主要亚组分析中，抗血小板治疗对复发性脑出血的风险未见到临床或统计学意义。在所有探索性亚组分析中，抗血小板治疗的作用无异质性（所有P 交互作用 > 0.05）。

3. 抗凝治疗

Rustam Al-Shahi Salman 教授正在进行 SoSTART 研究，该研究将脑出血合并房颤，且 CHA2DS2 · VASc 评分 ≥ 2 分的患者分为两组，一组进行抗凝治疗，另一组不进行抗凝治疗。目前，该试验正在进行中，期待研究成果的发布。

专家简介

程忻，复旦大学附属华山医院神经内科副主任医师，硕士生导师，美国麻省总医院访问学者。现任中国卒中学会脑小血管病分会副主委、脑血流与代谢分会常委，国家卫计委脑防委脑小血管病委员会常委、青年委员会常委，中国研究型医院学会神经科学专业委员会青年委员会副主委，上海市医学会神经内科专科分会青年委员、脑血管病学组委员，上海市医学会科普专科分会青年委员会副主委。