【许俊祥经方医话】遇“支扩”

作者/许俊祥   福建省顺昌县医院

  还记得那是一个普通的门诊下午，一名神色凝重的阿姨来诊，自谓患支气管扩张30余年，病起于年轻时一次重感冒久久未愈而渐成此疾，此后也便成了医院的常客，从基层医院到省城三甲，从乡村医生到学院教授，从普通医生到著名专家，西医、中医均看了不少，可谓阅医无数，她自嘲自己都快也成为了半个呼吸内科的医生了。尤其对中医中药如数家珍，什么清热解毒，活血益气，化痰祛湿等等诸多的中医专业名词不断从她的口中活蹦乱跳出来，一时间搞的我这个小中医有点蒙圈。她一边说着，一边拿出10多张既往的中医处方来，她说这还不是全部的处方，来的匆忙只带了一部分，为的是给我个参考，她这次能来这里，是在路上听人说医院新来的一位小中医，加上医院收费处的一位同事的推荐，这才半道上临时赶过来的。这种疑难之症本就难遇，再碰上这么一位与顽疾作战经验丰富的阿姨，今天我的运气可真是好的有点过头了。为了不负同事所托，我只有硬着头皮接诊，但说实话这应该是我第一次遇到此疾。从阿姨的口中了解到，她具有典型的支气管扩张的临床表现，第一是咳嗽迁延日久；第二是咳出大量脓痰；第三反复咯血。咳痰多在在晨起、傍晚和就寝时最多，痰量每天可达几十毫升到几百毫升之间，阿姨非常细心她常常会收集整日痰于透明的瓶中，静置痰液则可分为3层：上层为泡沫，中层为黄绿色混浊脓液，下层为白色絮状物沉淀物。最让她恐惧不是咳痰而是咳血，往往得把痰咳出来方才舒服，可是往往稍微一用力咳，就感觉喉咙里冒出一股子血腥味，那血便要出来了，血量少则几毫升多则几十毫升，一旦出血她便头晕目眩，胆战心惊。她说，她10多年前就开始不能平卧而睡，夜里都是背靠着厚被子半卧而眠，如是平卧则咳痰咳血，她说她的下肢冰冷如水，喉咙，气管又非常怕热，只要一丁点的热性食物或者药物都很快会引发咳血，有好几次她忍不住美食的诱惑，吃了几片卤味，不到半小时咳血即发，导致她一直至今小心翼翼清淡饮食至今不敢越雷池一步。

  我看了下她的舌苔，舌质偏红偏干，舌面有些裂纹，她说晨起口干口苦明显，大便稀溏，手心脚心发热，动则汗出，汗出多在上半身，后脑勺常可见到汗水淋漓。常畏风怕冷，易感冒，主诉异常繁多…….阿姨一直强调不能开温性药物，否则一定会引发出血。随后我查看了她既往的处方，多是益气解毒化痰清热的方子，黄芪，太子参，鱼腥草，贝母等等，不管是基层的老中医还是省里的大教授开方的思路基本都在这个圈子里打转。当时我问诊完我脑海里跳出来的第一个方子便是乌梅丸。我开出此方之时，坐在一旁的阿姨看到开处的方子里有附子，肉桂，心有疑惧地问道这药不会太热吧，我说这个药方寒热药皆具，不用担心的。她虽有不悦，也不好说什么，便要求我开出两盒云南白药胶囊以作止血之用。

  数日后复诊，阿姨反馈此药极难入口，不过疗效尚可，这几日咳嗽咳痰都有减轻，咳血未见大发作，要求巩固，前方有效得之不易，再处乌梅丸数贴，阿姨便再无音讯。等再见她时已过一月，她谓之二诊后大出血一次，紧急住院治疗，自觉元气大伤极度疲乏无力，现在出院仅口服抗感染西药，想再试试中医如何？我闻之羞愧难当，只有细细思量，病久且寒热错杂，当在厥阴，乌梅丸乃厥阴之主方为何效微？难道辨主证有误？试着厥阴篇里搜寻，麻黄升麻汤跃然入心，此方上见咳唾脓血，下见大便稀溏，方中知母，石膏清热润燥生津，当归，白芍，玉竹滋阴养血，桂枝、白术、干姜、甘草、茯苓健脾益气温阳，主药升麻解毒，麻黄宣肺，不过用在此处患者有咳血，应该适当减少麻黄宣肺的力度。我用上此方，颇为信心满满，怎料还是疗效还是不尽如人意，而这位阿姨对我不离不弃，我黔驴技穷此后唯有延续之前诸位老中医益气解毒、化痰清热的老路半年有余，而疗效自然可想而知。 

  某日，阿姨再次来诊，头汗淋漓的她坐在凳子上喘着气，细观她皮肤白皙，细胳膊细腿，且气色虚微，虽病久家境并不富裕，但穿着朴素，却干净整洁得体，莫不是黄煌老师所说的桂枝人么？为何不跳出病症，直击体质而调理呢？想到此处，我便和阿姨商量说，我给你开个辛温的方子，你试试？她说你知道我怕热的，要是大出血了怎么办？我说之前我们走了太久清热的思路，基本都是针对病症去治疗，这次我们开的方子只针对你的体质，你的体质正是黄煌老师说的桂枝体质…….或许也是没有别的路可以选，或许是被我的真诚感动了，阿姨这次居然同意了。我便开出了桂枝加附子汤合四君子汤。用方基于桂枝体质，加之汗出容易，下肢冰冷而用，再者桂枝加附子汤本有汗漏一证乃阳虚所致，那么咳痰量多，咳血多是否也可以理解是人体津液失去阳气固脱的一种表现呢？可是上热如何解？结合之前的用药情况，我认为其上热为标，上热的根源在于下寒，下焦寒气凝结道路不通，上热自然无法降下，也便形成了下寒凝结、上热不退，寒热颠倒错杂的局面，解决问题的关键在于解除下寒，寒气解除，气血流通恢复，上面的能量堆积拥堵局面便有可能解除。四君子汤至平至淡谦谦君子，健脾益气力度不大，但却走得是王道，患病在肺，根源却在脾胃，脾胃为气血化生源头也为生痰之源，杜绝生痰之源必强脾胃之本，事实一再证明之前化痰清热的思路是行不通的。况且此病在肺系，病变在支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，而补脾胃即能补土生金，益气健脾可能将有助于气道损伤的加速修复。

  我处方：桂枝12克，白芍12克，干姜6克，甘草6克，红枣15克，茯苓12克，白术12克，党参12克，制附片9克。就这个方五贴，阿姨给我反馈，从来没有吃过如此香甜可口的方子，此方服后很舒服，感觉非常好，体力精神改善很多，好像整个人一下子年轻起来了，而奇怪的是，阿姨说她认得方子所有的药，并没有查见任何一味化痰之品，但药后痰量显著减少，服药期间未有出血，这是何道理呢？我把上面的道理细细地剖析给她听，她连连点头称是，说病了几十年，她感觉终于看到了向愈的希望。后来她又补充说有头晕，足跟痛，夜尿多，腰酸，因为有了前面的用药体会，我没有犹豫地加开了真武汤加味。制附片9克，干姜9克，甘草9克，白芍9克，白术30克，补骨脂30克，菟丝子30克，龙骨牡蛎各30克。5贴，服用方法是与前面的桂枝加附子汤合四君子汤交替服用。之后就保持这个两个方子的思路不断地进行细微地调整，或者感冒用桂枝汤加荆芥、防风、党参，或者晨起腹泻加四神丸等等，断续服用半年有余至今，阿姨反馈体质明显增强了，感冒出汗明显少了，走路没那么飘了。这半年几乎没有去看过西医住过院了，她对疗效很满意，有时碰到我休息停诊，她便自己照方抓药吃到我回来上班，真心地感谢这位阿姨的信赖，我深知此疾顽固，疾病向愈，任重道远，而目前症状减轻，体质改善，实乃医患同幸，能有此结果，真是作为一名医者的由衷的幸福！