【笔记】髌骨复发性脱位-股骨旋转截骨

人类从四肢爬行进化到直立行走经历了一个漫长的过程，这一过程实质上是伸膝装置(extensormechanism)不断强化的过程。正是因为伸膝装置对膝关节具有充分稳定的作用，所以才使得直立行走得以完成。髌股关节作为伸膝装置整个链条中的一个特殊环节，发挥了“效能增益”的力学功能，常被喻为“支点”，“没有髌股关节，就没有正常行走”。正是因为如此，髌股关节疾患成为了医学发展历程中的研究热点之一。

成人髌骨脱位的临床分型，一般分为以下类型。

1.1 复发性髌骨脱位

复发性髌骨脱位是经轻微外伤诱发的髌骨一过性脱位，通常自行复位，脱位时伴有疼痛和肿胀。发病机制：在具有某些易患因素的基础上， MPFL 损伤。发病特点呈发作性，又称为发作性髌骨脱位（ episodic patellardislocation ）。

1.2习惯性髌骨脱位

习惯性髌骨脱位 （ habitual dislocation of patella ，HDP ），又称为随意性髌骨脱位（obligatory dislocationof patella ）。膝关节每次屈膝时均发生髌骨脱位，完全伸膝时有复位的趋势，髌骨能够复位到膝关节中线或者接近中线。如果手法强行限制髌骨脱位，会出现膝关节屈膝受限。其发病机制：股四头肌的短缩和继发的髌骨外侧结构挛缩。习惯性髌骨脱位的发病年龄相对较晚， 在髌骨脱位的疾病谱中，该病发病率低，较为罕见。

1.3 固定性髌骨脱位

固定性髌骨脱位是指髌骨在膝关节伸直和屈膝时均不能复位，属于非常严重的一类髌骨脱位，治疗方案与习惯性髌骨脱位相似。

髌骨脱位机制复杂，可根据髌骨不稳定和轨迹异常可分为以下五种类型。

Type1-2型没有轨迹异常，可单纯行MPFL重建。

Type3又可分为5种类型

Typ3a: soft tissue contractures or muscular imbalances 外侧软组织挛缩或者肌力不足

Typ3b:patella alta高位髌骨。

Typ3c:pathological tibial tuberosity–trochlea groove distance病理性TT-TG。髌骨结节内移。

Typ3d:genu valgum合并膝外翻畸形。截骨矫形。

Typ3e: torsional deformity 股骨前倾角增大。

Type4：severe trochlear dysplasia 严重的滑车发育不良

 Type5：maltracking without instability 轨迹异常不合并不稳定

（参考：A new classification system of patellar instability and patellar maltracking。K.-H. Frosch， A. Schmeling，Arch Orthop Trauma Surg (2016) 136:485–497）

所有髌骨脱位MPFL重建是必须要做的。所以对于复杂的髌骨脱位我们要做的就是将复杂的变成简单的，尽量去除轨迹异常因素，变成单纯不稳定。再行MPFL重建。

Type3b和3e是髌骨脱位影响较大的两大因素：即高位髌骨和股骨前倾角增大。

高位髌骨常用Caton指数来判断。如上图，Caton指数为A/B，正常值为1，大于1.2位高位髌骨，小于0.6位低位髌骨。术前可通过测量Caton指数决定是否行胫骨结节向远端移位。Caton指数测量依靠屈曲30度位膝关节纯侧位。

股骨颈前倾角测量

也可股骨前倾角测量可通过髋-膝-踝CT测得。（下图）

三维重建模型中确认股骨头中心点位置及股骨颈中心线，股骨头中心点和股骨颈中心线的连线与股骨内外髁后缘切线的夹角为股骨前倾角，如上图所示。

J型征和股骨颈前倾角可作为是否行股骨旋转截骨的判定因素。J型征越明显，股骨颈前倾角越大，越适合行股骨远端旋转截骨。

目前髌骨脱位截骨治疗仍存在争议。但是许多文章证实，合理适应症选择的截骨患者，效果良好。

J型征

以下简述股骨远端旋转截骨手术步骤：

1、取大腿远端外侧切口，长约15cm，可根据钢板长度确定，切口位于前后中央位置。切开皮肤皮下组织深筋膜，显露髂胫束，并切开，分离股外侧肌，将股外侧肌（股四头肌）牵开向前方，显露股骨远端，并将下方肌肉沿股骨干剥离。注意股骨干骺端外后侧血管，仔细予以止血，否则容易术后出血。

2、充分显露和止血后，将钢板置入，选择合适位置，以两枚克氏针固定标记钢板位置，防止截骨后再放置困难。

3、此时先测量下肢力线，上对准股骨头中心，下对准踝关节中心。此举两个目的，一是看术前下肢有无内外翻，如有术中一起纠正。二是，确定截骨平面，使截骨平面垂直于力线，以防旋转时发生内外翻及其他倾斜情况。

4、确定截骨平面。电钻将两枚克氏针平行于白色方块中A针在股骨上打入，透视应见到两枚克氏针平行于A针，或者重合。

5、确定截骨平面后，在平面近端股骨按导向器打入两枚克氏针，标记旋转角度（术前测量确定），扇形导向器有角度标记。

6、在截骨平面远端再打入一枚克氏针，平行于内侧标记克氏针。之后截骨平面进行截骨，先不完全截断，剩余部分皮质。置入钢板远端以短克氏针固定，防止移位。骨刀再将剩余骨质截骨，主要防止完全截骨后钢板不好放置。预置入两骨针旋转用。旋转后置入螺钉固定钢板。

7、透视看钢板位置。并进一步看下肢力线。下肢术前力线异常可术中进行手动矫正。

      髌股关节疾病话题博大精深，很多问题值得深究，髌股关节运动轨迹是一个前沿性的话题，其病理机制目前尚不明确，但轨迹不良(maltracking)与疼痛和不稳定都有一定的相关性。这是一个值得探究的领域。