如何诊断和治疗胸腔积液？他们调查了2万中国人……

全面了解中国胸腔积液疾病负担、病因分布规律以及诊疗现状。

胸腔积液是常见的临床问题，是许多疾病的主要表现或并发症。然而关于中国胸腔积液及其疾病负担相关研究非常匮乏，良恶性胸腔积液及其病因构成尚不清楚，中国胸腔积液诊疗现状更是鲜有报道。

为此，中华医学会呼吸病学分会胸膜疾病学组于2018年底在我国城市地区60所三级甲等综合医院发起了一项名为“中国胸腔积液诊疗现状及疾病负担的多中心真实世界研究”，旨在通过开展研究，全面了解中国胸腔积液疾病负担、病因分布规律以及诊疗现状，为中国胸腔积液防治指南提供循证依据。

截止2019年7月15日，课题组共录入2万余例胸腔积液患者数据。本次大会上，四川大学华西医院李为民教授将为我们系统解读研究结果。

胸腔积液原发病因研究现状

 

2013年美国一项前瞻性单中心临床研究显示，美国双侧渗出性胸腔积液最常见病因为心衰合并恶性肿瘤，双侧漏出性胸腔积液最常见病因为心衰合并肾衰或低蛋白血症。

2017年英国一项纳入365人的前瞻性单中心临床研究显示，在非恶性胸腔积液中，心力衰竭和感染是最常见的病因。

同年，尼日利亚发布一项回顾性单中心临床研究，研究表明胸腔积液病因分布与年龄有关，结核是胸腔积液最常见的病因。

 

2017年，我国发布一项回顾性单中心临床研究，研究表明细菌感染、恶性肿瘤、心功能不全、结核是胸腔积液常见病因。并且我国单病因胸腔积液住院患者中男性占比63%，女性占比37%，最常见发病年龄为61-70岁。

 

胸腔渗出液和漏出液鉴别研究进展

判断胸腔积液是渗出液还是漏出液是早期诊疗的重要步骤，临床上常用Light标准加以判别，Light标准诊断渗出液敏感性为98%，特异性为73%，但在存在心衰、肝硬化时，应慎用Light标准。

Light标准：

①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值＞0.5；

②胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）与血清LDH比值＞0.6；

③胸腔积液LDH＞2/3血清LDH实验室正常值上限。

满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液，上述3个条件均不符合则诊断为漏出液。但是心功能不全等以漏出液为表现的疾病，可在利尿剂治疗后因胸腔积液浓缩使总蛋白、LDH含量升高，从而影响判断，所以需要特别注意。

研究表明我国97%结核性胸腔积液、94%恶性胸腔积液、86%肺炎旁胸腔积液和脓胸、34%低蛋白血症胸腔积液、14%充血性心衰胸腔积液为渗出液。

胸腔积液病因研究进展

■ 结核性胸腔积液诊断依据

根据胸腔积液中ADA值判断病因，结核性胸腔积液患者ADA值最高为36.6 IU/L，其次为肺炎旁胸腔积液和脓胸。

• ADA诊断结核性胸腔积液的临界值为19.6 IU/L，敏感性为80.2%，特异性为82.7%。

• 胸水γ干扰素释放实验在结核性胸膜炎中敏感性为82%。

• 外周血T-spot诊断结核性胸腔积液敏感性为75.5%，特异性为66.9%。

■ 根据胸水细胞诊断恶性胸腔积液

胸水细胞学诊断MPE的敏感性与原发肿瘤有关，卵巢癌为95%、肺腺癌为82%、乳腺癌为71%、消化道肿瘤为68%。

■ 根据细胞块和胸膜活检诊断恶性胸腔积液

肺腺癌中胸水细胞块敏感性为83.3%，胸膜活检敏感性为100%。

胸膜间皮瘤中胸水细胞块敏感性为28.6%，胸膜活检敏感性为71.4%。

■ 液基细胞学-细胞块-CEA的诊断价值

胸水液基细胞联合细胞块可使诊断敏感性和特异性达98%以上，CEA免疫染色联合细胞块能进一步提高诊断敏感性和特异性。

■ 内科胸腔镜是诊断胸膜疾病的金标准

内科胸腔镜诊断恶性胸膜疾病敏感性在90%以上，常被认为是诊断胸膜疾病的金标准。

 

胸腔积液诊断方法研究进展

 

在胸腔积液诊断过程中，胸腔穿刺和胸水检查是最常用的诊断方式，其次为支气管镜。

但胸水样本涂片和培养诊断结核性胸膜炎敏感性较低，通过胸膜活检组织进行检测则敏感度明显增高。

2018年指南强调了超声在胸膜活检中的价值，建议对确诊或怀疑恶性胸腔积液的患者应在超声引导下进行胸腔穿刺或胸膜活检。而我国仅58%的胸膜活检患者经超引导进行，29%患者仍在进行“盲穿”。

胸腔积液的治疗进展

■ 结核性胸腔积液，抗结核治疗应在确诊后 or 诊断性治疗？

在全部抗结核治疗患者中，诊断性抗结核治疗比例为63%，根据病理学结果抗结核治疗为21%，根据病原学结果抗结核治疗仅有16%。针对结核性胸腔积液，四联用药是最常用的抗结核方案，占比66%；三联用药仅占18%。

■ 恶性胸腔积液的治疗方法

针对恶性胸腔积液，可采用单纯胸腔穿刺、胸腔闭式引流、胸腔内关注以及其他（全身化疗、手术治疗、热疗）等治疗方法。

针对恶性胸腔积液置管引流可能是一种更好的处理方式。随机对照研究显示，置管引流对比胸膜硬化剂住院时间更短，后续侵入性操作较少，而对呼吸困难、胸痛等症状改善情况以及1年生存率相当。

同时研究指出置管引流患者每天排液可以促进胸膜自发固定更有效，生活质量更优；小口径（12F）导管胸腔埋管可降低患者疼痛度但内膜固定失败率较大口径稍高。

胸腔埋管引起的感染常在90天内发生，以MRSA最为常见。2018年指南对埋管相关感染建议指出，在发生引流管相关感染时，一般只需使用抗生素治疗无需拔管，只有当抗生素治疗无效时，才需拔管。

■ 恶性胸腔积液的药物治疗

针对恶性胸腔积液，化疗是最常用的治疗方式。

■ 治疗胸腔积液抗菌药物的使用情况

在抗菌药物使用分布情况中，43%患者仅接受了β内酰胺类药物治疗，13%患者仅接受喹诺酮类药物治疗，20%患者接受了β内酰胺类合并喹诺酮类药物治疗。

本文来源：医学界呼吸频道