这种丘脑梗死十分凶险！不仅死亡率高，还容易误诊

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大连大学附属新华医院神经内科的唐伟教授帮你识别Percheron动脉梗死。

丘脑的结构复杂，供血丰富，不同的供血动脉阻塞时，产生的临床症状各不相同。

其中有一种类型发病十分凶险，临床表现类似基底动脉尖综合征。在《医学界医生站》中，大连大学附属新华医院神经内科的唐伟教授就对这种类型——Percheron动脉梗死的诊断进行了深入的分析及讲解。

我们先来看一个病例。

病例一

患者，39岁女性，出现行为异常，言语不当，去抑制状态。3小时后出现眼肌麻痹，然后陷入昏迷。

3天后认知功能测验: 缺乏自动性以及严重的遗忘。

核磁T2显示双侧旁正中动脉区梗死，左侧为主。

这则病例的特点：

• 行为异常

• 眼肌麻痹

• 随后出现昏迷的意识障碍

• 伴有近事遗忘突出，意志缺乏

• T2显示双侧旁正中动脉区梗死，左侧为主。

最终诊断为：丘脑旁中央动脉供血区梗死

丘脑的解剖结构还记得吗？

丘脑是间脑的一部分,它在第三脑室的两侧对称分布。每侧的丘脑大致分成前核群、内侧核群、外侧核群以及后部核群。

丘脑主要由4组动脉供血: 

• 结节丘脑动脉(tuberothalamic artery):

• 丘脑旁中央动脉(thalamic paramedian artery) 

• 丘脑膝状体动脉(thalamogeniculate artery) 

• 脉络丛后动脉(posterior choroidal artery)。

丘脑旁正中动脉，又名丘脑穿通动脉(thalamoperforating artery)，为中央支的后内侧群的后组，主要起于大脑后动脉的P1段。主要供应双侧丘脑旁中央区域：丘脑内侧核，中线核的下半后份，以及中央中核和腹后内侧核。还有分支供应中脑被盖中缝核、 红核和大脑脚的内侧份。

Percheron动脉有何不同？

当双侧旁中央动脉发自一侧大脑后动脉时，此种变异血管称为Percheron动脉。

丘脑Percheron动脉梗死的临床表现有何特点？

Percheron动脉闭塞所致双侧丘脑梗死在全部缺血性卒中病症中占比0.1%～0.3%，在丘脑梗死病症中占比22%～35%^[1]。

Percheron动脉闭塞后，双侧旁正中丘脑相继出现梗死，临床表现为短暂性的浅昏迷、嗜睡、反应迟钝、精神改变，出现双侧腹内侧丘脑综合征(BVTS)征象。

总的来说，典型Percheron动脉梗死表现为三联征：垂直凝视麻痹，意识障碍，记忆障碍。

我们再通过以下病例巩固一下Percheron动脉梗死的典型临床特征

病例二

患者男，78岁，以“突发呼之不应1h余”入院，发病时患者突然倒地，呼之不应。既往有高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg。查体:患者呈浅昏迷，左右瞳孔不对等，左4.0mm，右1.0mm，对光反射灵敏，肌张力减弱，四肢肌力1级，双侧病理征阳性。

核磁显示：

• 双侧丘脑旁正中梗死（以右侧明显）。CTA显示：左侧大脑后动脉P1段、右侧椎动脉上段稍细。

最终该名患者的临床诊断是:

• 脑梗死(双侧丘脑，大脑后动脉深穿支小动脉病变)，

• 高血压(2级，很高危)。

病例三

患者男，60岁，主因“呼之不应2小时”入院，2小时前无明显诱因突发恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，随后叫之不应，无肢体抽搐，有“高血压病、冠心病、心房纤颤、脑梗死病史”10年，四肢未遗留明显后遗症。

查体：

• BP150/80mmHg，中度昏迷，右侧瞳孔直径约5mm，对光反应消失，左侧瞳孔直径约2mm，光反应迟钝，左口角下垂，房颤心音，四肢无明显自主活动，左侧Babinski征(+)，右侧(-);GCS评分6 分，

脑CT示多发梗死软化灶(双侧丘脑及中脑无明显异常)

诊断为 “脑梗死，心房纤颤，冠心病，高血压病(极高危组)”，先后应用自由基清除剂，脱水剂，抗血小板聚集等治疗，血生化检查无明显异常。

8月15日复查脑MRI，除原来陈旧梗死灶外，双侧丘脑及中脑新发梗死灶。

1周后瞳孔逐步恢复等大，叫之能应，言语不清，时有咳嗽，发热，体温38°C左右，痰不易咳出，双肺呼吸音粗，有痰鸣音，行心电图、心脏彩超、胸片及痰培养等检查， 考虑并发呼吸道感染，应用敏感抗生素治疗，效果欠佳。

住院 24d好转出院，出院时患者嗜睡状，轻微咳痰，四肢可自主活动，双瞳孔等大，光反应存在。

患者有如下特点: 

• 中老年患者，有脑血管病危险因素; 

• 急性起病，突发意识不清入院，双瞳孔不等大，光反应消失，中度昏迷，四肢轻瘫试验阴性; 

• 经系统治疗双侧瞳孔逐渐等大，意识逐渐恢复，四肢瘫痪不明显; 

• 早期颅脑CT未发现明显责任病灶，后复查颅脑MRI示双侧丘脑、中脑导水管周围梗死性改变。
  

总结

典型Percheron动脉梗死表现为三联征，垂直凝视麻痹，意识障碍，记忆障碍。

当基底动脉尖、大脑大静脉无异常时，应怀疑存在Percheron动脉这种解剖变异，此外，还要尽量排除Wernick脑病、脑炎等其他疾病造成双侧丘脑病变的可能性。

对于这类较少见的脑梗死类型，应尽早根据患者的病史、查体、辅助检查明确诊断，以便及时开展治疗，减少后续后遗症的影响。

参考文献：李 慧,郎文娟,孙元元,等.Percheron动脉闭塞所致双侧丘脑梗死9例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2016,33(7):639-641

本文整理自大连大学附属新华医院神经内四科唐伟《静脉溶栓中的假卒中》，打开“医学界医生站”，可观看完整版讲课视频。

唐伟教授，擅长帕金森病早期诊断、分期治疗，老年性痴呆早期诊断及治疗，脑血管病的综合治疗。

中华医学会辽宁省分会精神病学会委员；中华医学会辽宁省分会临床流行病学会委员；大连市医学会精神病分会副主任委员；辽省高血压与中风学会第四届理事；《中国医药科学》审稿专家；大连市精神病专业质控专家；大连大学青年骨干教师。大连大学硕士研究生导师；遵义医学院兼职硕士研究生导师。

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：毛栗子君

责任编辑：章丽