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心包积液是严重影响心脏收缩和舒张功能的病症。其种类包括肿瘤性心包积液、结核性心包积液、外伤性心包出血、医源性心包感染或出血、急性非特异性心包炎和化脓性心包炎等。超声引导心包穿刺术因其准确、安全、快速等优点已经成为心包积液诊断性抽液和治疗性置管引流的首选方法。 【目的】 1. 心包腔抽吸或引流，解除心脏压迫。 2. 确定心包积液类型(渗出液或漏出液)，有无心包内占位病变、心包腔粘连和心包膜增厚。 3. 必要时可同时行心包腔内药物注射。 【适应证】 1. 诊断性心包穿刺。 (1)心包积液的性质鉴别。 (2)心包组织活检或心包占位病变组织活检。 2. 治疗性心包穿刺 (1)心脏压塞(二尖瓣舒张期过瓣血流速度频谱吸气和呼气时相峰值速度差异＞25%，肝静脉前向血流呼气时相消失、右心室壁和右心房壁塌陷、室间隔与左心室后壁同向运动和心脏摆动等)引流减压。 (2)恶性心包积液抽液和置管引流。 (3)心包腔积脓药物冲洗。 (4)恶性心包积液药物注射。 【禁忌证】 1. 心包积液量(积液深度＜0.5cm)。 2. 严重心包粘连。 3. 严重出血倾向。 4. 严重多器官或心肺功能衰竭。 5. 患者极度不配合。 【术前准备】 1. 签署心包穿刺和(或)心包置管引流知情同意书。 2. 常规体检，检查血常规、出凝血时间、血压和常规心电图。 3. 体位:卧位、半卧位、坐位或左侧卧位。 4. 标定穿刺点。 5. 设计穿刺路径及预测穿刺深度。 6. 穿刺器具 (1)穿刺针:18G~16G，长度10~20cm。 (2)导丝:0.035in前端柔软J形导丝。 (3)引流管:一次性中心静脉导管或猪尾导管，16G或7F。 7. 消毒引导穿刺的超声探头或采用消毒探头隔离套。 8. 准备量杯，准备细胞学、组织标本及生化检测采样瓶。 9. 依据不同心包病变类型和治疗目的准备相应的心包腔注射药物(抗生素、抗肿瘤药物、激素)。 【操作方法】 1. 超声心动图探查区域:剑下、胸骨旁和心尖区。 2. 超声心动图观察切面及观察内容 (1)超声心动图观察切面:剑下四腔心切面;胸骨旁左心室长轴切面;胸骨旁左心室心尖、乳头肌和二尖瓣口短轴切面;心尖左心室长轴、两腔和四腔切面。 (2)超声心动图观察内容:①心包积液量及其分布。明确舒张末期或收缩末期心前、心尖和心底心包积液深度;②心包有无增厚及粘连分隔;③心包内有无占位性病变;④观察心脏摆动情况。重点观察心脏房室壁与心包壁层的时间和空间位置关系。 3. 依据穿刺距离最近、液体厚度最大和避开肺组织及膈肌的原则，选取诊断性穿刺和置管的部位并用标记笔在体表标记。 4. 常规消毒、铺巾和局部麻醉(1%~2%利多卡因)。 5. 呼吸控制:保持呼吸平静，应在呼气末期停止吸气时进针，以减少穿刺针对肝脏和肺脏损伤机会。 6. 心电图和血压监控:观察有无室性心律失常出现;观察有无血压突然降低或增高。 7. 进针角度和方向控制 (1)进针角度:①心尖区肋间垂直进针或向左侧偏斜进针，针尖尽量避开心脏;②剑突下区与胸壁成30°~40°角，向左肩方向进针。 (2)在全程超声监控下，选用最短穿刺距离、心包积液舒张期最大宽度和心脏房室壁最小摆动幅度切面引导进针。 (3)避开肺或肝组织的遮挡。 (4)进针方向尽量与心室壁平行，减少心脏损伤机会。 (5)在超声引导下缓慢进针直至突破感或落空感出现和液体抽出。 8. 进针深度判断:依据超声测量和实时超声图像，显示针尖位置，掌控进针深度。 9. 对于置管引流或心包腔内药物注射的患者，应在超声引导下采用Seldinger法置入，即按以下步骤完成操作:超声引导下将穿刺针刺入心包积液、拔出针芯、抽出少量积液、插入导丝、拔出针鞘、用扩张导管扩张针道、顺导丝插入引流管、接引流袋并计量、固定引流管。 10. 引流液送检:根据不同病情可选取体液常规、细胞学检查、细菌培养+药敏等其中一项或全部。 【注意事项和并发症】 1.注意事项 (1)术前检查超声心动图，全面了解情况，预备急救设备和药品。 (2)穿刺针不宜过深，达到积液即可。抽液过程中应密切监视针尖位置，切勿让针尖触及心脏。 (3)心包积液置管引流时，应将引流导管置于心包低位，以利于积液的有效引流。 (4)抽液和引流速度均不宜太快，特别是大量积液时，抽出液体达100~150mL后，应减慢速度或间歇引流。 (5)置管后需长期引流心包积液时，应适当应用抗生素预防感染。 (6)注射药物应缓慢进行，避免注射过快刺激心脏导致心律失常。 (7)术后注意事项:术后压迫止血10~15min，心电监护4h，卧床休息4~8h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动1周。告知可能并发症，如有异常随诊。 2. 并发症 (1)冠状动脉和(或)心肌损伤、急性出血性心包填塞。 (2)肝脏或肺脏损伤导致的出血和气胸。 (3)严重室性或房性心律失常。 (4)右心室和右心房急性扩张伴心力衰竭。 (5)先天性心包缺失导致左心耳或右心耳嵌顿。 (6)胸膜破裂致心包积液漏入胸膜腔。 (7)心包积液引流导管感染或刺激反应。 【术后记录内容和要求】 1. 基本信息 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。 2. 图像部分 采集的图像最好4张以上，包括治疗前积液最大切面的图像、进针后针尖位于积液内的针道切面图像、引流管进入心包的图像、治疗后液体减少的图像。 3. 文字描述 (1)术前诊断与手术名称:超声引导下心包穿刺或置管引流术。 (2)一般情况:穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉;超声观测指标包括液体量大小、回声、分布、心包厚度和心脏搏动情况等。 (3)穿刺过程:包括引导方法、穿刺途径和穿刺点，穿刺针规格、进针深度、抽吸液量、颜色和性状等。积液标本送检项目。 (4)术后复查:15~20min后超声检查术后穿刺路径、胸腔和心包腔有无出血。 (5)结果评估:手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳、过程是否顺利，术后有无不适及并发症，术中处理、用药和效果，描写患者离开诊室时的一般情况。 (6)术后注意事项:术后压迫止血10~15min，心电监护4h，术后卧床休息4~8h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动1周。 4. 署名 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。 注:本文内容来源于《介入性超声应用指南》 微信名:超声介入技术 微信ID:chaosheng120 |
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