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老年医学:晕厥

2019-09-12  尕蛋亲


小标题目录:

1.什么是晕厥?

2.为什么老年人更容易发生晕厥?

3.晕厥有哪些典型的表现?

4.常见的老年人晕厥的原因有哪些?

5.老年人常见的晕厥类型有哪些?

6.对诊断晕厥有意义的项目有哪些?

7.如何对老年人进行晕厥评估?

8.老年人晕厥发作时应怎么处理?

1.什么是晕厥?
 
晕厥是全脑血流量突然减少导致短暂发作性意识丧失的临床综合征,患者因姿势性张力丧失,不能站立而倒地,随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状,更多的是无先兆症状。意识丧失突然发生,通常随着晕厥的恢复,行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘,多见于老年患者。有时晕厥恢复后有明显的乏力。典型的晕厥发作是短暂的,血管迷走性晕厥时意识完全丧失的时间常常不超过20秒。
 
2.为什么老年人更容易发生晕厥?
 
老年人晕厥与其增龄相关的生理改变有关,如血压、心率、脑血流量等,加之老年人基础病的用药复杂,都使得老年人的晕厥发生率升高。随着年龄的增长,机体对压力感受反射敏感性的下降,低血压刺激引发心率加快的反应也随之减弱。血浆肾素和醛固酮水平的下降,利尿钠肽升高和利尿剂的应用使得其肾脏丢失盐分过多,从而容易出现血容量减少、老年人心脏舒张功能障碍、心排出量降低等,增加了老年人群直立性低血压和血管迷走性晕厥发生的风险。因此无论是突然减少脑供氧的单一病理过程,还是促使脑供氧减少的各种病理过程的累积效应都能导致晕厥的发生。
 
3.晕厥有哪些典型的表现?
 
晕厥的临床表现及严重程度主要取决于病因、病理机制及发作时的环境而有所不同,通常发病突然,持续时间短暂。典型的晕厥分为三期:晕厥前期、晕厥期和晕厥后期。老年人年龄
的增加,各器官功能的减退,认知功能的下降致使其临床表现多不典型。
(1)晕厥前期:患者出现短暂的、显著的自主神经和脑功能低下的症状,如头晕、昏沉眼花、面色苍白、出汗、恶心、神志恍惚、视物模糊、注意力不集中、耳鸣、全身无力、打哈欠、上腹部不适和肢端发冷等,持续数秒至数十秒,多发生在过久站立时。
(2)晕厥期:患者感觉眼前发黑、站立不稳、短暂意识丧失而倒地,意识丧失的程度和持续时间不尽相同,常在数秒至数十秒后迅速苏醒。发作时可伴有血压下降、脉搏细弱(40-50次/分)、瞳孔散大、肌张力减低等,一般无括约肌障碍,偶有尿失禁,但神经系统检查无明显阳性体征。收缩压常常降至60mmHg或以下,呼吸弱以致难以察觉。
(3)晕厥后期:患者一旦处于平卧位则脑血流恢复,脉搏逐渐变得有力,面色开始恢复正常,呼吸变得快而深,意识很快恢复,但仍可见面色苍白、恶心、出汗、周身无力或不适等,并可有头痛,经数分钟或数十分钟休息可缓解,不遗留任何后遗症。较重者可有轻度遗忘和精神恍惚,需l-2天恢复。
 
4.常见的老年人晕厥的原因有哪些?
 
老年患者晕厥的最常见原因为神经介导性和心源性,前者包括直立性低血压、颈动脉窦综合征等,后者包括多种心脏器质性疾病和快速/缓慢性心律失常。导致晕厥的常见病因如下:
 
反射性晕厥综合征:
血管迷走性晕厥
颈动脉窦性晕厥
情境相关性晕厥
——急性出血
——咳嗽、打喷嚏
——胃肠道刺激(吞咽、排便、内脏痛)
——排尿(排尿后)
——运动后
——疼痛、焦虑
舌咽神经痛、三叉神经痛
直立性低血压性晕厥:
年龄老化
抗高血压药物
自主神经功能衰竭
——原发性自主神经功能衰竭综合征(如单纯性自主神经功能衰竭、多系统萎缩、伴有自主神经功能衰竭的帕金森病)
——继发性自主神经功能衰竭综合征(如糖尿病性神经病)
药物(如利尿剂、血管扩张剂、抗高血压药、抗心律失常药物、抗精神病药物等)
血容量减少(如出血、腹泻、利尿剂、发热等)
心律失常
——窦房结功能异常
——房室传导系统疾病
——阵发性室上性及室性心动过速
——植入装置(如起搏器)功能异常诱导的致心律失常作用
结构性心脏病或心肺疾病:
心脏瓣膜疾病
急性心肌梗死或心肌缺血
心房黏液瘤
心包疾病或心包填塞
肺栓塞和肺动脉高压
脑血管性:
动脉盗血综合征
多因素性:… …
 
5.老年人常见的晕厥类型有哪些?
 
(1)直立性低血压性晕厥:65岁以上的老年人约有32%有直立性低血压,即从仰卧位改为直立位时,收缩压降低20mmHg或舒张压降低lOmmHg以上。发病机制可以分为两类:一为压力感受器反射弧受损,基础病多为糖尿病、多发性神经病、脑干肿瘤、急性脑血管病、多发性硬化以及某些药物;另一原因为低血容量使心排出量减少,如失血、使用利尿剂、肾上腺皮质功能不全、重度下肢静脉曲张、应用血管扩张药等。多发生于从卧位或久蹲位突然转为直立位的短暂时间内,轻者有头晕、眩晕、眼花、下肢发软,重者发生晕厥,立即卧倒后症状可缓解。晕厥前期和晕厥后期的症状均不明显。须注意直立性低血压与体位性直立性心动过速综合征(postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS)的鉴别。
(2)颈动脉窦性晕厥:颈动脉窦性晕厥也称为颈动脉窦综合征,由颈动脉窦反射过敏所致。健康老年人群中有30%患有颈动脉窦过敏症,而伴有冠心病或高血压的患者其发病率更高。颈动脉窦及邻近病变如动脉粥样硬化、动脉炎、肿瘤、淋巴结肿大等可刺激颈动脉窦使反射过敏,导致发作性晕厥。转头、领口过紧、低头等颈动脉受压的因素也可诱发。大多数患者在直立位时发作,突然发生,经常跌倒,与心源性晕厥相似,发作迅速,无任何预感,意识丧失时间很少超过30秒,清醒后迅即恢复知觉。
(3)心源性晕厥:心源性晕厥系因心输出量突然减少、血压急剧下降导致脑血流减少并引起晕厥。常见原因为严重的心律失常。QT间期延长综合征、室上性心动过速、阵发性室性
心动过速、心肌病、原发性肺动脉高压、右室流出道梗阻等原因均可能引起晕厥。动态心电图检查为一种监测心律失常所致晕厥的好方法,延长监测时间可增加检出的概率。
(4)血管迷走性晕厥:血管迷走性晕厥是整体人群中最常见的一种晕厥类型。晕厥发作的常见诱因是强烈的情感和精神刺激、身体创伤、紧张、恐惧、疼痛、过度悲伤等,均可通过神经反射引起迷走神经兴奋,导致外周小血管广泛扩张、心率减慢、血压下降和脑血流量减少而产生晕厥。晕厥发作时患者常处于直立位或坐位,感觉恶心、欲吐并伴有眩晕感,向一侧倾倒、恐惧,有时伴有头痛。面色呈灰白色,面部及躯干布满冷汗、流涎、上腹部不适和恶心等,此时患者常通过打哈欠、深呼吸来抑制这些症状,可出现视野暗淡或中心视野狭窄,伴有耳鸣、思维混乱等。晕厥发作后患者经常感觉虚弱和步态不稳,如起立过快可能出现另一次晕厥发作。发作期间脑电图可出现对称性2-3Hz慢波,晕厥后脑波逐渐恢复正常。
 
6.对诊断晕厥有意义的项目有哪些?
 
晕厥是一种发作性症状,往往患者来医院就诊时已恢复意识,故询问病史及目击者的讲述对于晕厥的珍断具有重要意义,往往可以通过病史的采集获得晕厥诊断的初步印象和临床类型。医生除了询问病史获取诊断的初步印象,还应该根据情况进行下一步检查。
对患者进行动态心电图监测可判定晕厥发作是否为心律失常所致。通过按压一侧颈动脉窦可能对诊断颈动脉窦性晕厥有益,推荐使用的颈动脉窦按摩时间为5~10秒,心率最大下降常发生在颈动脉窦按摩开始后的5秒钟内。
血压体位试验有助于疑似病例的诊断。患者平卧2分钟后测量血压,再令其站立3分钟测立位血压,5分钟后按此顺序复测一次。正常人站立时收缩压下降一般不超过20mmHg,舒张压不下降,通过躯体调节反射在30-40秒内血压回升。如直立位收缩压下降大于20mmHg,舒张压下降大于10mmHg,且持续较长时间不恢复,同时出现脑缺血症状者,可诊断为直立性低血压。若试验阴性,可嘱患者在试验前先做体力活动,引起小血管扩张则较易诱发。
倾斜平台试验(tilt table testing)正常反应是当头部后仰60°-80°时,10分钟后出现短暂的收缩压下降(5-15mmHg),舒张压升高(5-lOmmHg),心率加快(10-15次/分)。如迅速而持久的血压下降、心率下降则为异常,有时与晕厥有关。
 
7.如何对老年人进行晕厥评估?
 
认知能力正常的老年晕厥患者诊断检查与年轻患者相同。首先应详细询问病史,通过详细的病史、体格检查、测量卧立位血压、颈动脉窦按摩可以明确50%以上的晕厥诊断。直立性低血压在老年患者常不易被诱发,特别是那些药物相关或年龄相关的直立性低血压,应该反复进行检查。如果怀疑晕厥的原因是药物性低血压或直立性低血压,24小时动态血压监测将有助于诊断。
年龄本身不是检查和干预的禁忌证,对于虚弱患者的检查取决于其对检查的耐受性和病情的预后。不同体位血压的测量、颈动脉窦按摩和直立倾斜试验为耐受性较好的检查,也适合于认知功能障碍的老年患者。如果患者站立困难,可应用直立倾斜试验观察不同体位血压的变化情况。虚弱的老年患者常常存在多种危险因素,有时难以区分晕倒和晕厥。如果没有必要进行有创检查和住院治疗,可以利用现有的临床资料进行“试验”性治疗,如更换与引发症状有关的药物,应用抗心律失常药物和(或)植入起搏器。因此,对于虚弱的老年患者,医生应在评估各项检查可能对患者带来的益处之后再作出决定。
 
 
8.老年人晕厥发作时应怎么处理?
 
老年人晕厥的治疗方法主要取决于晕厥的病因,不同的病因有其不同的处理措施。但在晕厥发作当时处理方法基本相似。患者发生晕厥前驱症状如全身无力或已丧失意识时,应立即将患者置于使脑血流最大的位置,最好为仰卧位并将双腿抬高,解开紧身衣,头转向一侧,以防舌后坠,避免吸入呕吐物。患者意识未恢复前不要经口服用任何食水或药物,体力未恢复前不要站立。
应避免服用可能引起直立性低血压的药物,如β-受体阻滞剂、利尿剂、抗抑郁药等。颈动脉窦性晕厥的治疗主要是让患者尽量减少跌倒风险,松解衣领,学会侧视时转身而不转头,发作时有明显心动过缓或低血压的患者可分别使用阿托品或麻黄碱类药物,如阿托品无效,可考虑安装双腔起搏器。
晕厥患者恢复后,医生应详细查询病因及说明如何预防,应首先考虑需急诊治疗的疾病,如引起无力、晕厥的病因是内脏大出血、无痛性心肌梗死或心律失常等。老年人突发晕厥,应想到完全性心脏传导阻滞或其他心律失常可能。避免热环境、饥饿、疲劳、情绪激动等可纠正因素。对有直立性低血压患者给予忠告,久坐后或久蹲后避免突然站立,应先活动双腿,确保起立和行走时无头晕,穿紧身弹性腹带和弹力袜也是有益的措施。
应注意老年晕厥患者的自我保护措施。老年人晕厥时常发生骨折或其他损伤,对晕厥经常复发的患者,应在浴室地板和浴缸里加铺垫子,房间内尽可能配置地毯。由于老年人晕厥常发生在从床至洗手间的通道上,这一路径的预防更加重要。患者避免长时间站立不动,因这种体位较行走更易诱发晕厥发作。

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