 人们对痔的认识已经有四千多年的历史，并且在很久以前就开始对痔进行手术治疗。 中医由于治疗理念的原因，更倾向于采用中药、针灸等方法，手术被边缘化。 而欧洲先后出现了十余种痔的手术方式，改良术式不计其数，其中绝大部分已经湮灭在历史的长河之中，但是有些术式，时至今日仍被广泛采用。 1 痔切除术 （hemorrhoidectomy）  在各种痔手术方式中，最早出现的是痔切除术。 根据创面处理方式不同，痔切除术又可以分为开放式和闭合式等不同类型。 其中开放式痔切除术是由圣马克医院的创建者Fredrick·Salmon根据“结扎加切除”理论设计的：切开痔团外侧皮肤，向头侧剥离痔团并在根部结扎。 该术式随后被Miles等人改革，并于1937年被Milligan和Morgan再次改良，目前在国外被称为Milligan-Morgan手术，而在国内被称为外剥内扎术。 2 痔环切术 (Whitehead hemorrhoidectomy) 1882年，曼彻斯特医生Whitehead为了根治痔疮，提出了将痔团所附着的一团圈黏膜都切除的理念。 在直肠黏膜与皮肤交界的位置环形切开黏膜，将黏膜以及附着的痔团向头侧剥离直到痔团的上方，横断并切除整圈黏膜，此后将黏膜和皮肤的切缘缝合在一起关闭创面。 但是由于术式本身的限制，对肛管区域正常结构产生的严重破坏无法避免，因此在新的术式出现后逐渐被淘汰。 3 吻合器痔手术  包括吻合器痔上黏膜环形切除术 （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH） 经肛门吻合器直肠切除术 （stapled transanal rectal resection，STARR） 痔切闭术以及开环式微创痔吻合术 （tissue selecting technique，TST） 近年来，我国部分学者认为，PPH在切除脱垂黏膜的同时也将症状较轻甚至正常的黏膜组织一并切掉，对肛门造成了不必要的损伤。 另外PPH术后会形成环状吻合口，一旦发生慢性炎症，将会出现明显的肛门坠胀、便不尽感等症状，甚至导致吻合口狭窄。 由此汪建平教授等提出了“选择性痔上黏膜切除吻合”的理念，并据此设计出一种新的吻合器痔手术，开环式微创痔吻合术（TST）。 根据痔团的分布情况选择具有1-3个开环窗口的特制肛门镜，仅仅暴露病变痔区的痔上黏膜，局部缝合牵引后用吻合器选择性切除病变痔区的痔上黏膜。 与PPH相比，TST是间断切除黏膜，避免了环形瘢痕的产生。 从而能降低肛门狭窄的发生率，同时减少了钛钉的数量，局部刺激症状更小。 另外，除非痔团位于肛管正前方，否则在缝合时直肠前壁有肛门镜保护，能够避免直肠阴道瘘的发生。 不过这种术式切除黏膜的范围较小，同时黏膜下血管阻断也不可能不完全，术后的复发问题有待进一步研究确认。  4 多普勒超声引导痔动脉结扎术 血管学研究显示痔患者存在直肠上动脉末梢管径增粗，血流增加的特性。在1995年，Morinaga据此提出利用多普勒超声引导进行痔动脉结扎，从而对痔进行治疗的新术式，此后在欧洲得到了迅速的推广和应用。 5 肛垫固定技术  5.1 硬化剂注射法 硬化剂注射法最早是在1869年由Morgan首先应用，原理并不是栓塞血管，而是在黏膜下层形成局部无菌性炎症而导致纤维化，从而将肛垫固定在深部组织上。  5.2胶圈套扎法 通过胶圈套扎对痔进行治疗有超过50年的历史，在痔的各种非手术疗法之中，是应用最广泛的方法之一。 既往在操作的时候是用胶圈直接套扎内痔痔核。 目前比较推荐套扎齿状线上方1cm以上的黏膜组织。 这两种操作方法都可以通过阻断被套扎组织的血液供应，使其坏死脱落，从而导致局部黏膜下层出现纤维化增生，达到使周围组织固定的目的。  5.3冷冻疗法 冷冻疗法也拥有超过40年历史，治疗原理是应用一氧化二氮（-70℃）或液氮（-196℃）制冷特殊探针，然后将探针置于预定的内痔顶部，利用冷冻破坏局部组织。  5.4热凝固疗法 热凝固疗法是使用直流电探针、双极电凝、微波或红外线设备，通过能量传递在痔团局部产生热量，导致组织中的蛋白质变性凝固，从而使痔团收缩并形成瘢痕组织，将肛垫固定在深部组织上。   回顾痔手术的演变历史，是一个错综复杂、不断淘汰更新的过程，我们在面对患者时应该根据病情并结合自己的经验以及设备条件，审慎的选择最适合的手术方式。 “小马i计划”肛肠手术直播合集（2018年卷）正在火热预售，八位专家，联袂演示十五例经典术式，让你真正做到，不同痔，不同治！  |
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