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缺乏最基本的知识 差点要了二条生命 这是一个不可原谅的错误，在科学及数字技术迅猛发展的今天，一些青年医师临床医学最基本的知识却越来越缺乏，基本功越来越差，我之所以这样说，不是空穴来风，在临床医学领域，不少同僚感觉到这种现象如同一场灾难已经来到了我们的面前，问题出在那里，谁之过？不值得深思吗？ 先从今天想说的病例说起。 患者21岁，孕十二周加二天，先前育有1女，因为胸闷气促反复发作近20年，自幼就诊断为哮喘；1周前受凉后出现咳嗽咳痰，痰白，量少，无咽痛、流涕、畏寒和发热等其它表现，3天前胸闷气急越来越重，不能平卧，连言语都有点困难，急来我院急诊，吸氧时仅能维持基本的需要（酸碱度 7.30,二氧化碳分压 39.8 mmHg ,氧分压 91 mmHg)，抗感染（头孢唑肟）、辅以甲强龙治哮喘、雾化、吸氧和补液等对症治疗，考虑到患者病情危重，因为住院床位非常紧张，没有办法只好在抢救室留院观察，当时诊断是支气管哮喘重症、肺部感染、确认妊娠。 虽经积极治疗，但病情一直没有好转，因为是孕妇，加上这么重的“哮喘”，收到其它科室不合适，先后请呼吸危重病科几次会诊，夜间二线值班医师（呼吸科）也会诊过，对诊断一直没有提出异议。 三天后，呼吸危重病科还是没有床位，最后急诊病房有床位了，就收住入院。 入院时患者生命体征还算正常（T 37.2 ℃，P 102次／分，R：20 次／分，血压:144mmHg/83mmHg）意识清楚，自主体位，急性面容，语言发音困难，双肺呼吸音清，可闻及广泛啰音，心肺腹部等检查都没有发现异常。 留观期间血常规和炎症指标较高（超敏C反应蛋白 11.86mg/L↑,白细胞数 17.7410^9/L,中性粒细胞百分数 90.3%）；有呼吸衰竭和代谢性酸中毒（吸氧下血气分析：7.30,氧分压61mmHg, 二氧化碳分压 39.4mmHg, 酸碱度7.3，实际碳酸氢根19.0 mmol/L ,碱剩余 -6.9 mmol/L,阴离子隙 26 mmol/L；全血乳酸测定 2.5 mmol/l）肝功能有轻度受损，尿常规有明显异常（潜血 +,胆红素 +,尿胆原 +++,酮体 ++++,蛋白 ++++,比重1.044,红细胞镜检 + /HP）；超声心脏、肝、胆、脾检查未见明显异常；子宫扩附件超声：宫内单活胎。 入院诊断：1.支气管哮喘，危重 2.肺部感染 3.确认妊娠 G2P1 孕12W+2。 入院后按常规再次请产科会诊和呼吸危重症科会诊。 产科会诊考虑患者现无腹痛腹胀，无阴道出血等情况；虽然患者要求终止妊娠，但目前内科疾病严重，待病情控制后可行人工流产术；如出现腹痛或阴道出血，会及时再会诊。 呼吸科会诊考虑重症哮喘，建议可加用万托林雾化液雾化吸入，相关风险告知患者及家属，密切监测生命体征，注意动态注意血气变化，必要时转ICU治疗。 这样按原方案治疗又糊里糊涂过了一天。 第二天一早，陈主任查房发现声音嘶哑，听诊有喘鸣音，仔细观察发现，患者平卧时呼吸困难加重，坐起后明显改善，血气分析又不支持重症哮喘（酸碱度：7.48，二氧化碳分压：33mmHg,氧分压：145mmHg，氧饱和度：99.4%，乳酸：0.9mmol/L，钾离子：3.5mmol/L，阴离子间隙：12mmol/L，剩余碱：1.6mmol/L），高度怀疑有大气道梗阻，感到问题严重，立即请五官科会诊，除外喉部疾病或肿瘤引起的梗阻，同时考虑到是孕妇，紧急调动全院危重孕产妇小组会诊，商讨下一步诊治方案。 五官科会诊没有发现喉部肿块，但左侧带活动度差，声门不能完全闭合，这时感到问题更严重，告知家人必须立即做胸部与气管CT检查，好在家人比较通情达理，非常配合，同意做CT，先救大人要紧。 一切都在紧张有序地进行中。 等到各科会诊专家到了，CT的结果也刚好传到病房工作电脑中，看了CT的图像结果让大家大吃一惊，患者胸腔内纵膈长了一个好大的肿瘤，快把气管压扁了。 （事后证实是淋巴纤维瘤） 立即展开紧急急救。 紧急气管插管…… 立即收住入重症监护病房。 病情稳定后，做了人流。 …… 最后终于顺利地渡过了难关。 惊慌之余，感到幸运，但教训是深刻的。大家想过没有，如果收入急诊病房后一直没有发现是喘鸣音，继续按哮喘治疗，等待我们是什么，是一个年轻的生命和才孕育三个月的胎儿！ 我一直在想，为什么到现在，还会有相当一些医师连哮和喘概念都没有搞清楚，甚至连专科医师也会屡屡出错。在论文或SCI文章数量大增的当今，那些最基本的医学知识匮乏到如此程度，非常痛心。 哮和喘是二个不同性质的临床表现，每当有新来的实习医生或规范化培训的医师，查房时都会提醒大家，拿起听诊器听呼吸音或啰音时，一定要注意听时相（就是啰音出现的时间，是吸气期还是呼气期，是呼气或吸气的早、中、还是晚期），一定要注意哮和喘的区别，我在《急诊医师值班日志》第三十六篇写过（“哮”和“喘”）一文中提到：“这在人民卫生出版社出版的普通高等教育教材《内科学》第六版第七页倒数第十一行到第十二行有医学上的专门定义：如喉头小肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性哮鸣音：支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起广泛支气管痉挛，则引起呼气性哮鸣音。可惜在教课书第七版以后再没有提这个概念了。 不要小看这样一个最基本的概念，我的好友，自己也是一位医师，退休后去美国和加拿大，与孩子一起生活，先后在美国和加拿大就诊，被误诊为哮喘九个月之久，到我处就诊，一听，根本不是哮喘，是大气道肿瘤（腺样囊腺癌），为此付出了惨痛的代价。 临床医学没有小事，只有从基本功做起，不忘初心，这才是硬道理！ [评注] 一．这个患者是幸运的。在其他患者身上，我们医师还会发生类似错误吗？我反复在自己所在科室强调哮与喘的区别，为什么在收入急诊病房后的第一天还是没发现问题？要改变习惯了的思维是多难啊。 二．人的思维惯性是多么可怕，别人诊断哮喘，专家诊断哮喘就一定是哮喘吗？另外还有一种思维惯性是：当一位医师有了一定的经验，会产生认为“这种病看得多了，甚至认为我明白这个套路…”，有了这种思维惯性一定会犯错误，思维惯性是临床医学最大的“敌人”，只有学会从理论到实践，再从实践到理论，不断总结，并深深植入灵魂深处，扎根在我们的理性思维中，才能产生正确的意欲或意念，才是我们应该追求的目标。 三．在临床实践，对哮喘的治疗，常用称为平喘治疗这一个概念，有没有想过，要不要改为平哮治疗？是一个值得讨论的问题。 |
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