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乳酸浓度及其动态变化是评估重症患者预后的一个重要指标，下面我们通过一个病例学习乳酸酸中毒的诊疗思路。 现病史 患者刘XX，男性，46岁，以“气喘伴全身肌肉酸痛7小时”为主诉入院。 患者于入院前约7小时无明显诱因出现气喘，伴有双肩疼痛，双上肢无力，并逐渐出现腰背部、双下肢肌肉胀痛，持续不缓解，恶心、呕吐4-5次，初为胃内容物，无咖啡色物质，后为红色胃内容物，无胸痛、胸闷，无意识障碍及肢体抽搐，无大小便失禁，疼痛持续不缓解，急呼120来院就诊。 来院途中测血糖：2.1mmol/L；予以静脉应用葡萄糖纠正低血糖来院。自发病以来神志清，精神差，未进食，休息差，大小便尚正常，体重无明显增减。 既往史 既往有高血压病病史10余年，最高收缩压达180mmHg，口服“硝苯地平缓释片”控制血压，平时血压控制在正常范围。 有2型糖尿病病史10余年，平日口服“二甲双胍”、“格列喹酮”等药物控制血糖，血糖控制在8-10mmol/L左右。 入院前3天有咽部疼痛史，输液治疗后好转。入院前1天有饮酒史。 查体 入院查体：T 36.6℃ P 112次/分 R 25次/分 BP 196/112mmHg SPO2：98%；神志清，精神差，痛苦貌，呼吸深大，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，光反应灵敏，双肺呼吸音粗，无啰音，心率112次/分，律齐，心音可，腹软，肝脾未及肿大，四肢活动自如，四肢及腰背部轻触痛，四肢温暖，双下肢无水肿。 入院后完善相关检查 血气分析示：PH：6.906 ，二氧化碳分压：15.0mmHg，氧分压：145mmHg，碳酸氢根：2.9 mmol/L ，碱剩余： -28.72mmol/L ，乳酸＞20mmol/L。测CVP：18cmH2O。（其余检查由于篇幅原因，不过多赘述） 本例患者入院时呼吸深大，全身肌肉酸痛，血气分析显示患者存在严重乳酸酸中毒，故以此为突破口进一步分析此案例。 了解了以上三步分析流程，我们再来结合该患者进行分析： ▲1.是不是乳酸酸中毒？ 本例患者中年男性，既往有糖尿病病史，长期口服“二甲双胍”，入院前3天有咽痛史，入院前1天有饮酒史，入院时动脉血气分析：PH：6.906 ，二氧化碳分压：15.0mmHg，氧分压：145mmHg，碳酸氢根：2.9 mmol/L ，碱剩余： -28.72mmol/L ，乳酸＞20mmol/L。 ▲2.属于哪种乳酸酸中毒？ 仔细观察患者入院时血气分析我们发现患者代谢性酸中毒严重，且以乳酸升高为主，乳酸酸中毒诊断明确，患者无心功能不全，无重症感染、无严重贫血，肢体末端温暖，故无组织灌注不足表现，故不支持A型乳酸酸中毒，考虑B型乳酸酸中毒。 临床上严重慢性肾功能不全可导致代谢性酸中毒，但常表现为碳酸氢根降低为主，而不是乳酸升高为主，且本例患者肾功能损伤不严重，故肾功能不全不是导致该病原因，而且肾功能不全可能是严重酸中毒后一个并发症。 ▲3.病因是什么？ 二甲双胍及乙醇中毒均可导致B型乳酸升高，但单纯乙醇中毒导致乳酸升高多在5mmol/l以下，且持续时间不长，但服用乙醇是长期服用二甲双胍患者发生乳酸酸中毒的一大诱发因素，故考虑服用二甲双胍导致患者酸中毒的真凶，饮酒是该病帮凶。 ▲4.后续治疗流程？ 故入院后停用二甲双胍，先予以碳酸氢钠补碱、予以生理盐水扩容补液改善组织灌注，予以吸氧提高氧供，但2小时后复查血气分析显示酸中毒较前变化不明显，考虑单纯保守治疗效果不佳，故予以行连续性床旁血滤治疗纠正内环境紊乱。 虽然连续性床旁血流对大分子清除效果差，但对中小分钟清除效果好，经血滤治疗后入院第二天患者无气喘症状，无全身肌肉酸痛症状。 复查血气分析：PH 7.501，二氧化碳分压：31.4mmHg ，氧分压：81.7mmHg，碳酸氢根：24mmol/L，碱剩余：1.73mmol/L，乳酸4.9mmol/L，较前明显好转，测CVP：9cmH2O，考虑连续性床旁血滤治疗效果明显，入院第三天复查血气分析提示乳酸正常，停血滤，转普通病房，入院第五天患者出院，出院后未再服用二甲双胍，出院1周后来院复查血气分析正常。 通过这个案例我们知道长期服用二甲双胍时患者应告知乳酸酸中毒风险，其临床特点是呼吸困难、肌肉酸痛、腹痛、肌肉痉挛等，严重时可导致昏迷，如出现上述症状应立即至医院就诊检查有无乳酸酸中毒。 转自：医学界急诊与重症频道 【版权声明】 图文及视听资料来源于网络，在此致谢！版权归原作者所有，所有内容仅供专业人士交流分享，如有侵权，请联系删除。谢谢! |
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