血气分析不会看？看完这篇文章你就会了

血气分析是临床工作中的必备利器，同时也是各级医学考试中几乎必考的内容。通过血气分析，能直观看到呈现的具体数值，更重要的是可以分析潜在的病理生理变化。然而，看懂血气分析报告单并不简单，本文就来详细介绍一下。

我们来看一张血气化验单，一名 34 岁男性，肝衰竭，目前气管插管机械通气，等待肝移植治疗。当日下午 3 点-5 点行人工肝治疗，夜间值班时，患者出现血压降低至 90/56 mmHg（去甲肾上腺素 10 mg/50ml 走 20m/h 维持），心率 150 次/分, 窦性心律，呼吸机报警提示潮气量高，四肢干冷，氧饱和度不易测岀，血气提示如下：

以这张化验单为线索，我们先来复习一下血气分析的基本知识：

血气分析基本知识

1. 血气分析的是什么？

测定血液中所存在的进行气体交换的 O₂ 和 CO₂, 以及测定有关酸碱平衡指标的参数, 并通过分析判定而了解机体的通气和换气功能, 以及各种酸碱失衡的情况。它包括了：动脉血气分析 (肱动脉、桡动脉、股动脉)、中心静脉血气分析 (中心静脉血氧饱和度、中心静脉导管)、混合静脉血气分析（混合静脉血氧饱和度、肺动脉导管）。

2. 血气分析中需要关注哪些指标？

直接测定	计算所得	推算所得
PaO2	SaO2	P（A-a）O2
PaCO2	HCO3-	分流量
pH	BE	血氧含量
		心排量

一般项目的正常值如下：

PaO₂：80-100 mmHg；PaCO₂：35-45 mmHg

PH：7.35-7.45；HCO₃^-：22-26 mol/L

3. 血气分析中常用指标的含义？

（1）反应机体酸碱的指标

① pH:>7.45—碱;<7.35——酸

AB>SB：CO₂ 潴留;   AB<SB: CO₂ 排出过多

② 标准碳酸氢根（SB）：在 37℃，PCO₂ 40 mmHg, 饱和度 100% 测得血浆中的碳酸氢根离子, 正常：21-27 mmol/L

③ 实际碳酸氢根（AB）：实际条件下血浆的碳酸氢根离子

④ 剩余碱（BE）：在 37℃,PCO₂ 40 mmHg, 饱和度 100% 用酸或碱将 1L 血液中的 pH 值调到 7.4 所需的酸或碱的量。

BE>3：代谢性碱中毒 ＜-3: 代谢性酸中毒

（2）反应机体呼吸功能的指标

① 血氧分压 PO₂

物理溶解的氧所产生的分压。只代表当时病人血液的氧合情况。

② 二氧化碳分压 PaCO₂ 溶解于血浆中的 PCO₂ 所产生的压力

PCO₂>45 mmHg: 呼吸性酸中毒  PCO₂<35 mmHg 呼吸性碱中毒

（3）血气中的电解质和阴离子间隙

钠：135-145 mmo/L;

钾：35-5-5 mmo/l;

氯：95-106 mmo/L;

阴离子间隙（AG）：血清中未测定的阴离子总数与未测定阳离子总数差。

阴离子总数：Pr^-，HPO4^2-，SO4^2-，有机酸

阳离子：Ca²⁺，Mg²⁺。

AG = Na⁺-(CL^-+HCO₃^-)；正常值：8-12

我们人体中通过呼吸调节（CO₂ 为体液酸碱平衡的呼吸因素），肾脏调节（分泌 H⁺，回收 HCO₃^-，排泄非挥发酸；HCO₃^-为酸碱平衡的代谢因素），体液缓冲使得体内 pH 保持在正常范围。

（上下滑动查看完整内容）

回顾了血气分析的基本知识，我们来看看简单的血气分析判断步骤：

血气分析判断步骤

酸碱平衡代偿规律:

1、HCO₃^-、PaCO₂ 任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向性代偿性变化;

2、原发失衡变化必大于代偿变化;

3、酸碱失衡的代偿性变化有一定限度。

结论

1、原发失衡决定 PH 值是偏酸或偏碱;

2、HCO₃^- 与 PaCO₂ 呈相反变化, 必有混合型酸碱失衡存在;

3、HCO₃^- 与 PaCO₂ 明显异常同时伴有 pH 正常, 应考虑混合型酸碱失衡存在。

血气分析六步法：

Step 1：血气分析的结果是否正确？根据 H⁺、PaCO₂、HCO₃^- 三者关系判定是否存在检查误差

Step2：根据 pH 判定是否存在酸碱失衡 pH>7.45 碱中毒，PH<7.35 酸中毒，即使 PH 正常也要担心存在酸碱失衡

Step3：根据 pH 与 PaCO₂ 改变的方向分清是原发、代偿

Step 4：酸碱失衡是否有代偿？

实测值在预计代偿范围内，说明仅存在单纯型酸碱失衡；如二者不符，提示存在二重型酸碱失衡。

Step 5：计算阴离子间隙：AG = Na⁺-(CL^-+HCO₃^-)  正常值：8-16 mmol/L，平均为 12 mmol/L

用于鉴别不同类型的代谢性酸中毒

① 增高：高 AG 代酸以产生过多酸为特征, 见于乳酸酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症；

② 正常：正常 AG 代酸, 又称高氯型酸中毒, 可由 HCO3 减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）或使用过多含氯的酸 （盐酸精氨酸）；

③减低：见于低蛋白血症；

Step 6：AG 升高、AG 的改变与 HCO₃^- 的改变的比值：

△AG/△HCO₃^-<1: 并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒

△AG/△HCO₃^->2: 可能并存代谢性碱中毒

（上下滑动查看完整内容）

回顾血气分析六步法后，我们再看看血气分析的危急值以及其意义：

掌握血气分析原理后，回顾这开头的化验单，我们一起来实际操作：

① [H+]= 24×PaCO₂/HCO₃^-

[H+]= 24x20.6/11.1-44.5——pH 7.35 左右，此张血气分析结果正确。

② pH<7.35——酸血症

③ 原发失衡 > 代偿，pH 往原发失衡方向——原发: 代谢性酸中毒

④ 酸碱失衡的代偿：PaCO₂(mmHg)= 1.5×HCO₃^- + 8±2 = 1.5×11.1+8±2= 24.6±2 mmHg(22.6-26.6)——失代偿, 代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒

⑤ AG（阴离子间隙计算）：AG = Na⁺-(Cl^-+HCO₃^-)= 152-(114+11.1)= 26.9↑↑↑

如果阴离子间隙升高, 计算潜在 HCO₃^-，判断有无其它代酸或代碱。

⑥ △AG = 26.9-14 = 12.9 mmo/L- △HCO₃^-= 13.6-24 =-10.4 mmol/L

计算阴离子间隙改变 (△AG) 与 [HCO₃^-] 改变

△AG/△HCO₃^- =(1-2)

△AG/△[HCO₃^-] 比值解读：

——如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于 1.0 和 20 之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱。

——如果△AG/△[HCO₃^-]<1.0, 则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒。

——如果 ΔAG/Δ[HCO₃^-]>2.0, 则可能并存代谢性碱中毒。

该血气分析考虑：AG 升高代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，高乳酸血症。

代谢性酸中毒的原因：

常见原因如下：

血气分析提示该患者有乳酸酸中毒存在，同时有肾功能衰竭的状态，这是该患者 AG 升高代谢性酸中毒的主要原因，所以我们可以发现，该患者在肝衰竭的过程中同时有肾功能衰竭，并且严重的组织灌注不足造成了乳酸酸中毒，因此造成了患者现在的状态。

高乳酸血症的病理生理原因：

1. 乳酸生成过多：多见于低氧、休克、心肺复苏后等各种形式的缺氧

2. 乳酸清除不足。

不管乳酸升高原因如何, 它都说明组织器官处于血流动力学和/或新陈代谢障碍状态；无论何种基础, 高乳酸血症都应该高度重视。患者此时大剂量升压药物维持，血压临界，虽有肝衰竭，但仍需考虑休克造成。此时值班需要注意针对的点：积极液体复苏，寻找休克病因，解除病因。

该患者血气分析中有个数值：PaCO₂ 为 20.6 mmHg，而 pH＜7.35，分析呼吸性碱中毒是因为原发的代谢性酸中毒，机体利用呼吸去代偿体内酸中毒。

我们注意到该患者血气分析中有个数值：PaCO₂ 为 20.6 mmHg，若出现单纯的 PaCO₂ 降低，，伴 pH 的升高，应该积极分析呼吸性碱中毒的原因：

急性呼吸性碱中毒常见病因：

单纯的呼吸性碱中毒提示→肺泡过度通气；

① 焦虑、惊恐、疼痛、发热、精神症状、过度换气等；

② 任何增加肺泡通气量的疾病均可造成: 肺梗、心衰、呼吸机参数不当、脑卒中等。

而该患者 pH＜7.35， PaCO₂ 降低的同时 pH 也降低，是机体利用呼吸去代偿体内酸中毒。因此对于该患者，此时的处理应积极纠正原发的酸中毒。

以上干货总结，全部来自浙江大学附属第一医院郑霞副主任和徐俊医生的《值班必备：危急报告的快速分析与处理》课程。