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前几天有同学跟我讨论到，《病理生理学》、《实验诊断学》、《内科学》几本教材上判断酸碱平衡紊乱的代偿公式不一样。昨天我也向老师请教了这个问题，老师建议我们可以考虑使用如下的临床上常用的一组公式。  判断酸碱平衡紊乱分为六步： 一、评估血气数据的内在一致性。 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性： [ H ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]  如果 pH 和 [H ] 数值不一致，该血气结果可能是错误的。 二、判断是否存在碱血症或酸血症。 pH值正常范围为7.35-7.45。pH < 7.35 酸血症；pH > 7.45 碱血症。 通常这就是原发异常。 即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。 三、判断是否存在呼吸或代谢紊乱。 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。谐音辅助记忆：呼唤（反）同代。 四、判断原发异常是否产生适当的代偿。 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱平衡紊乱。 五、计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）。 AG = [ Na ] - ( [ Cl- ] [ HCO3- ] ) = 12 ± 2。正常的阴离子间隙约为 12 mmol/L。 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mmol/L。低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mmol/L （例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mmol/L）。 六、如果AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱（如果AG不升高，无需算第六步）。 潜在HCO3- =实测HCO3- △AG 升高：存在代谢性碱中毒 降低：存在其他代谢性酸中毒。 在技能会考的机考中，因为都是选择题，且有选项，所以往往只需要进行第二、三、四步。下面是我整理的几道题，如果有错误的地方，还请大家批评指正。 1.老年女性，呕吐十天，少尿五天，诊断：幽门梗阻。血气分析：PH7.50, PaCO259.4mmHg, HCO3- 45mmol/L,钠158 mmol/L，钾3.6 mmol/L，氯90 mmol/L。 A、呼酸 B、代碱 C、呼酸并代碱 D、代碱并呼酸 E、代碱并代酸 答案：D 诊断依据： PH7.50,大于7.45，考虑碱中毒； PaCO259.4mmHg,超出正常值上限45，考虑二氧化碳潴留，与碱中毒的实际情况不一致，考虑为呼吸性代偿； HCO3- 45mmol/L，这里没有说是实际碳酸氢盐浓度还是标准碳酸氢盐浓度，我使用22-27的正常范围。45远超出上限，考虑代谢性碱中毒。估算二氧化碳分压升高=0.6×(HCO3- - 24)=0.6 ×(45 - 24)=12.6。预计二氧化碳分压=40 12.6=52.6。此时实际PaCO2 59.4mmHg还是大于52.6，患者发生了呼吸性酸中毒。 钠158 mmol/L，大于145，高钠血症； 钾3.6 mmol/L，在3.5-5.5正常范围； 氯90 mmol/L，低于正常值下限95，此处可能源于代谢性碱中毒。 2.COPD，肺心病患者，神志不清，呕吐1天，血气分析：pH 7.37、PaCO2 75mmHg、HCO3- 42 mmol／L,K3.0 A、呼酸 B、代碱 C、呼酸并代偿性代碱 D、代碱并代偿性呼酸 E、呼酸并代碱 答案：E 诊断依据： 肺心病患者，很可能有二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒； pH 7.37、PaCO2 75mmHg，目前符合呼吸性酸中毒；pH 正常不能排除存在酸碱平衡失调； HCO3- 42 mmol／L,超出22-27的范围，提示存在代谢性碱中毒或者是碳酸氢根离子代偿性增高。考试时目测该数值极大，很可能是代谢性碱中毒。若计算呼吸性酸中毒时碳酸氢根离子的代偿范围=（二氧化碳分压-40）/10 24±3=（75-40）/10 24±3=24.5~30.5。实际HCO3- 42 mmol／L仍然大于30.5，说明患者发生了代谢性碱中毒； K3.0，低于3.5-5.5的范围，提示低钾血症。 3.尿毒症患者，发热3天，胸片大片高密度影，血气分析：pH7.39、 PaCO2 24mmHg、HCO3- 14 mmol/L A、代酸并呼碱 B、代酸并代偿性呼碱 C、呼碱并代偿性代酸 D、代酸 E、呼碱 答案：A 诊断依据： 尿毒症患者，很可能有排酸能力的减低，代谢性酸中毒； 胸片大片高密度影，提示可能存在肺部病变，酸碱平衡的呼吸性调节存在问题； pH7.39，可能存在酸碱平衡紊乱； PaCO2 24mmHg，不在35-45的范围，提示可能存在呼吸性碱中毒； HCO3- 14 mmol/L，不在22-27的范围，提示可能存在代谢性酸中毒； 此处很有可能是原发性氢离子增加或碳酸氢根离子重吸收功能减弱，代谢性酸中毒为主。估算二氧化碳分压的代偿范围=1.5*碳酸氢根离子 8±2=1.5*14 8±2=27~31。实际二氧化碳分压为24，不在该代偿范围，因此是呼吸性碱中毒。 4. 简要病史 患者男性，42岁，5年前曾患急性乙型肝炎，现面色晦暗，皮肤有时出现瘀 斑，脾大。 化验报告 血常规检查：WBC 3.1×109/L，HGB 100g/L，PLT 35×109/L，生化检查： ALT 75 IU/L，总蛋白 49g/L，白蛋白 25g/L 参考化验报告作出初步临床诊断 肝硬化伴脾功能亢进 诊断依据：患者青年男性，既往急性乙型肝炎病史，肝病面容，瘀斑，脾大。提示可能出现肝硬化，门静脉高压症，脾功能亢进，脾大。瘀斑可能是由于毛细血管脆性增加、血小板减少。 WBC 3.1×109/L，在4~10范围内； HGB 100g/L，在90~120范围，轻度贫血； PLT 35×109/L，低于100~300范围，血小板减少； ALT 75 IU/L，大于9~50的范围，轻度升高，提示多种可能，结合其他内容考虑肝硬化活动期可能性大。 总蛋白 49g/L，低于60，提示可能肝功能受损，蛋白合成减少； 白蛋白 25g/L，卡在低白蛋白血症诊断成立的最高值25上，也提示肝功能受损，白球比倒置不明显。 5. 简要病史 患者女性，27岁，皮肤瘀斑、牙龈出血3天 化验报告 血常规检查：WBC 4.7×109/L，RBC 4.2×1012/L，HGB120g/L，PLT 21×109/L。白细胞分类：中性粒细胞58%，淋巴细胞37%，单核细胞3%，嗜酸粒细胞2% 参考化验报告作出初步临床诊断 血小板减少性紫癜 诊断依据：患者青年女性，瘀斑、牙龈出血。我主要考虑过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、急性白血病、血管性血友病、血友病。该患者没有高热、寒战、头痛、呕吐，不考虑流行性脑脊髓膜炎。 WBC 4.7×109/L，正常； RBC 4.2×1012/L，正常； HGB120g/L，正常； PLT 21×109/L，血小板计数减低，提示血小板减少性紫癜可能性大； 中性粒细胞58%，在40~75的范围内； 淋巴细胞37%，在20-50的范围内； 单核细胞3%，在3-10的范围内； 嗜酸粒细胞2%，在0.4~8.0的范围内。 6. 简要病史 患者女性，68岁，消化不良1年，头晕、乏力3个月 化验报告 血常规检查：RBC 4.15×1012/L，HGB 93g/L，HCT 28.9%，MCV69.6fl， MCHC 321g/L，WBC 6.0×109/L，PLT 350×109/L。 大便潜血阳性。 参考化验报告作出初步临床诊断 小细胞低色素性贫血，原因待查 诊断依据： 患者老年女性，消化不良1年，头晕、乏力3个月。主要考虑消化系统疾病。 RBC 4.15×1012/L，正常； HGB 93g/L，轻度贫血； HCT 28.9%，低于0.35-0.45，考虑贫血； MCV69.6fl，低于82-100，红细胞平均体积小； MCHC 321g/L，卡在320-360边界上，可以粗略看作小细胞低色素性贫血，提示可能缺铁性贫血、慢性病贫血； WBC 6.0×109/L，正常； PLT 350×109/L，略高，可能是失血后反应性轻度增多，或者使用的检测方法不同，正常值上限不同。 大便潜血阳性，结合临床表现，考虑可能是消化道肿瘤或其他疾病导致消化道慢性失血，进而导致患者轻度贫血。 整理 徐鑫鹏 排版 徐鑫鹏 审核 黄秋园 |
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