急性心力衰竭的一般治疗原则

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，临床上以急性左心衰更为常见，它是由于左心功能异常导致心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高，从而引起肺淤血、水肿并可伴组织灌注不足和心源性休克，必须紧急施救和治疗，否则将危及生命。

急性左心衰常见病因

1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌坏死和(或)损伤：

①急性冠状动脉综合征（如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛）；

②急性重症心肌炎；

③围生期心肌病；

④药物所致的心肌损伤与坏死。

3.急性血流动力学障碍：

①急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

②高血压危象；

③重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；

④主动脉夹层；

⑤心包压塞；

⑥急性舒张性左心衰竭（多见于老年控制不良的高血压患者）。

急性左心衰的一般处理

1.体位

静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

2.吸氧

主要针对低氧血症和呼吸困难明显的患者，应尽早采用，使患者SaO₂≥95％(伴COPD者SaO₂＞90％)。常用的方法有鼻导管吸氧和面罩吸氧，必要时可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。

3.静脉通道

至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。

4.饮食

进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐(6—8次/d)。

5.出入量管理

肺淤血、体循环淤血及水肿明显患者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)患者的每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。保持每天水出入量负平衡约500 ml/d，严重肺水肿者1000-2000 ml/d，甚至可达3000-5000 ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。3-5 d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入水量大体平衡。

急性左心衰的药物治疗

1.镇静剂

主要应用吗啡，用法为2.5-5.0 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO₂潴留；不宜大剂量使用；伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。

2.支气管解痉剂

一般应用氨茶碱0.125-0.250 g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10 min)，4-6 h后可重复一次;不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，也不可用于伴心动过速或心律失常的患者。

3.利尿剂

适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，应采用静脉利尿剂，首选呋塞米。伴低血压(收缩压＜90 mmHg)、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用。

4.血管扩张药

主要有硝酸酯类、硝普钠，可应用于急性心衰早期阶段。可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110 mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90-110 mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90 mmHg的患者则禁忌使用。

5.正性肌力药物

适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应；血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。对于血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

6.生脉注射液

研究表明，在上述强心、利尿、扩血管等常规治疗基础上加用生脉注射液滴注能够进一步改善患者心脏功能，提高心脏射血分数和每搏输出量。