早读 | 重症心衰患者的容量我们该如何管理？

（活动时间：6月26日-28日）

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心衰现状

1. 我国心衰患病率高，而且还具有庞大的“后备军”

• 2003年的流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%¹

• 2009年较大规模的地区性慢性心衰患病率调查显示,我国慢性心衰患病率已达到1.61%²

• 国家心血管疾病中心:据统计，目前中国心衰患者约450万人³

此外，还有庞大的“后备军”

• 每年新发心梗250万

• 高血压约2.45亿

• 糖尿病约1.14亿

• CKD约1.2亿

• ·其他,如老龄化等……

2. 我国心衰死亡率高

• 我国一项回顾性调查显示，心衰住院患者占同期心血管病住院患者比例接近20%，死亡人数却占40%⁴

• 国外一项调查显示，心衰死亡风险是乳腺癌、结肠癌等晚期癌症的2-3倍⁵

心衰诊疗演化

心力衰竭容量管理中国专家建议

心力衰竭容量管理中国专家建议⁶建议包括五大主题：

• 容量状态的评估

• 容量管理的目标

• 容量管理的措施

• 利尿剂抵抗的处理

• 容量管理的方案

急性心衰的分级和处理

急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。

• 收缩功能减退，心脏负荷过重

• CO↓→左室舒张末压↑→肺静脉压↑→肺毛细血管压↑→液体渗入到肺间质和肺泡内→急性肺水肿

• CO↓→伴组织器官灌注不足→心原性休克→多脏器衰竭

1. 急性心衰的常见病因：

• 慢性心衰急性加重；

• 急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；

• 急性血液动力学障碍。

2. 急性心衰的诱发因素：

3. 严重程度分级

Forrester法血流动力学分级

Forrester法临床程度分级

Forrester法和临床程度床边分级（I级至Ⅳ级的急性期病死率分别为2.2％、10.1％、22.4％和55.5％）

 Killip分级Ⅳ级病死率高达85%~95%

4. 急性心衰的治疗思路

➤ 临床评估：

❇ 基础心血管疾病

❇ 急性心衰发生的诱因

❇ 病情的严重程度和分级

❇ 估计预后和疗效

❇ 动态评估进行，调整治疗方案

❇ 个体化治疗

➤ 治疗目标：

❇ 改善急性心衰症状

❇ 稳定血液动力学状态

❇ 维护重要脏器功能

❇ 避免急性心衰复发

❇ 改善远期预后

重症心衰容量评估的方法和技巧

1. 容量评估三步法

2. 血容量组分分析

➤ 容量评估方法选择原则：

❇ 由简便到复杂

❇ 由无创到有创

❇ 由易到难

➤ 注意事项：

❇ 无论三步法亦或血容量组分分析，每个指标评估容量负荷能力不同；

❇ 应权衡各指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素；

❇ 注意指标的动态变化。

3. 容量管理目标

急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷。

➤ 体重差值

目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。

➤ 尿量

可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：

❇ 如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml，直至达到最佳容量状态；

❇ 保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～5000 ml/d。3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态，短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。

容量管理措施

1. 生活方式管理（限水限钠）

• 教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测，体质量持续增加（如3 日增加 2kg），提示容量超负荷；

• D 期心衰患者液体摄入量控制在1500～2000 ml/d 或根据体质量设定液体摄入：体质量＜85kg 患者每日摄入液体量为 30 ml/kg；体质量＞85 kg 患者每日摄入液体量为35ml/kg；

• 急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量 ＜ 1500ml ，不超过 2000ml,摄入钠＜6 g/d，心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2g/d；

• 注意监测血钾和低钠水平。

2. 药物治疗

1）利尿剂

➤ 襻利尿剂：迅速降低容量负荷

➤ 襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

• 呋塞米：静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5～40mg/h，总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。

• 托拉塞米10～20 mg静脉注射。

➤ 托伐普坦：常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，无明显短期和长期不良反应。

• EVEREST结果显示，该药可快速降低体重，并维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。

• 建议剂量为7.5-15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。

利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：心衰进展和恶化时利尿剂反应常不佳，需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗。

利尿剂抵抗的诊断标准尚未统一，通常是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5～1.0ml/kg·h。

可尝试以下方法：

➤ 纠正可逆因素

• 钠摄入过多者适当限钠

• 避免应用非甾体类抗炎药物

• 纠正低钠血症、低蛋白血症

• 纠正低血压、低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。

➤ 综合性容量管理手段

• 增加襻利尿剂剂量，将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类；

• 静脉推注联合持续静脉滴注：保持利尿剂浓度；

• 襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂；

• 利尿剂联合使用：研究表明低剂量联合应用，疗效优于大剂量单一利尿剂，不良反应更少。需严密监测，避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦；

• 血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油；

• 应用增加肾血流的药物：小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确(Ⅱb类，B级)；血压偏低者可短期应用小剂量多巴胺（2～5 μg/kg·min）；

• 常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽；

• 血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析大量腹水时可行腹腔穿刺引流。

2）血管扩张药物

➤ 应用指征：

• 收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；

• 收缩压在90～110mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90mmHg，禁忌使用；

• HFpEF患者对容量更敏感，使用血管扩张剂应小心。

➤ 主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，减轻心脏负荷，改善症状

➤ 药物种类和用法：硝酸酯类、硝普钠等，不推荐应用CCB。

➤ 禁用血管扩张药物：

• 收缩压＜90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少

• 严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。

➤ 硝酸酯类药物：不减少每搏输出量、不增加心肌耗氧，能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。

• 硝酸甘油静脉滴注起始剂量5～10ug/min，每5～10 min递增5～10ug/min，最大剂量为200 ug/min；

• 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5～10mg/h。nn硝普钠：适用于严重心衰、肺淤血或肺水肿患者；

• 起始剂量0.3ug/kg·min。根据血压调整剂量可至5ug/kg·min，通常疗程不要超过72 h；

• 停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。

3）萘西立肽(重组人脑钠肽)

• 萘西立肽(重组人BNP)：主要是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，降低前、后负荷。该药是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。

• 应用方法：先给予负荷剂量1.5～2ug/kg静脉缓慢推注，继以0.01ug/kg·min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。

• VMAC、PROACTION以及国内的一项Ⅱ期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。ASCEND-HF研究表明，该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。

4）多巴胺

• 小剂量(＜3ug/kg·min)选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；

• 大剂量(＞5 ug/kg·min)正性肌力作用和血管收缩作用。

• 个体差异较大，从小剂量起始，逐渐增加剂量。应监测SaO2

➤ 注意事项：应用此类药需全面权衡：

• 严格评估临床状况，重点确定是否伴低心排和组织低灌注；

• 应尽早使用，尽快停用；

• 药物的剂量输注速度强调个体化；

• 可即刻改善血液动力学和临床状态，也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应；

• 可能导致心律失常、心肌缺血等情况，应持续心电、血压监测；

• 血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

3. 血液超滤

➤ 精确控制钠水排量，不影响血浆离子浓度（超滤液等渗），不直接激活神经内分泌。

• 有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留；

• 超滤时机：近年来的研究倾向于早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后；

• 心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。

➤ 超滤治疗适应证

• 中国、欧洲指南和本'专家建议'均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。

• ACC/AHA指南则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。

➤ 超滤治疗禁忌证

• 肌酐≥265.8 μmol/L（3 mg/dl）

• 收缩压≤90mmHg且有末梢循环不良

• 严重凝血功能障碍

• 严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄

• 需要透析或血液滤过治疗者

• 全身性感染

临床应用

➤ 设定脱水速度和脱水总量

• 通常开始治疗时血泵流量一般设为20～30 ml/min，不宜超过50ml/min；

• 超滤速度设为200～300 ml/h，最大不超过500ml/h（即血浆再充盈率）；

• 通常建议24h内超滤总量不宜超过5 000 ml，可根据实际病情增加超滤的液体量。

➤ 一般不同时使用襻利尿剂。

➤ 治疗期间若血压进行性下降，收缩压低于90mmHg伴心率加快，提示存在低血容量，应降低超滤速度或停止超滤治疗。

➤ 超滤治疗终点要根据液体负荷状态、淤血症状和体征、体质量变化、中心静脉压、红细胞压积、肾功能指标等确定。

血液超滤/血液净化治疗（CVVHDF）

➤ 心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。

➤ 血肌酐中度升高但未达到透析指征的患者，谨慎选用超滤治疗超滤速度控制在200 ml/h以内，超滤总量不宜超过1 500 ml。

➤ 密切监测血肌酐变化。

➤ 如合并以下任何一种情况时，应进行血液净化治疗：

• 液体复苏后仍然少尿

• 严重高钾血症（K＋>6.5 mmol/L）

• 严重酸中毒（pH<7.2）

• 血尿素氮>25 mmol/L （150 mg/dl）

• 血肌酐>300 mmol/L （>3.4 mg/dl）

容量管理方案

➤ 容量状态重新评估:

• 已经完全去除淤血症状和体征Ø已达到最佳干体质量状态；

• 开始利尿剂治疗后血肌酐水平持续高于基线1.0mg/dl；

• 患者血流动力学持续不稳定。

➤ 确定去除淤血需满足：

• 颈静脉压<8cmH2O；

• 无端坐呼吸；

• 基本无外周水肿。

静脉应用利尿剂治疗结束后

➤ 已达到理想干体质量,血肌酐稳定：

• 开始口服襻利尿剂并保持总液体平衡；

• 加用纠正心衰的标准化药物治疗。

➤ 无容量超负荷，血肌酐升高、血流动力学不稳定:

• 暂停利尿剂，直到血肌酐水平稳定至少12 h后开始口服利尿剂治疗；

• 如果血肌酐持续升高或血流动力学持续不稳定，则可考虑适当补液。

4. 终末心衰的心脏机械辅助治疗

➤ 心室机械辅助装置：

• 纠治基础心脏疾病，短期辅助心脏功能；

• 心脏移植或心肺移植的过渡；

• 人工肺氧合器(ECMO)；

• 心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。

小结

➤ 容量管理是心衰治疗基石

➤ 目前无精准评估容量状态方法的大规模循证医学研究及指南性建议，需要综合判断

➤ 精确评估和精准治疗是容量管理的关键

➤ 治疗目标：

• 改善症状

• 稳定血液动力学状态

• 维护重要脏器功能

• 避免急心衰复发

• 改善远期预后

➤ 治疗手段：

• 传统药物和新型药物治疗

• 机械辅助治疗

参考资料
[1]中国心血管病报告 2017
[2]孙小强, 等. 中国实用内科杂志. 2009.29(11):1000-2
[3]http:///News/Articles/Index/1554?from=1086
[4]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2002, 30(8): 450-454.
[5]Stewart et al. EurJ Heart Fail. 2001;3:315-322.
[6]心力衰竭容量管理中国专家建议2018中华心力衰竭和心肌病杂志, 2018,2(1) : 8-16.

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作者简介：

宋昱教授

泰达国际心血管病医院

主任医师，教授，硕士研究生导师，泰达国际心血管病医院急诊及心脏重症监护病房（CCU）主任，泰达国际心血管病医院胸痛中心医疗总监。国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常委委员；《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》 编委；中国医师协会心力衰竭专业委员会委员；中华医学会老年病分会心血管病组委员；中华医学会心血管分会心衰学组委员；中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会委员；天津市生物医学工程学会心血管重症医学工程专业委员会主任委员；天津市生物医学工程学会介入医学专业委员会 常务委员；中国医师协会（天津）心力衰竭分会副主任委员；中国医师协会（天津）心血管内科医师分会常务委员；中国医师协会（天津）老年病分会 常务委员；中华医学会（天津）老年病分会常务委员。

本文来源：心力衰竭网