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绝大多数急性心力衰竭事件发生的特征为容量超负荷和充血，治疗常通过利尿剂来减轻容量负荷，缓解充血状态。因此利尿剂是心力衰竭治疗中的基石，使用袢利尿剂缓解容量超负荷的症状和体征是指南推荐的。
2019年1月，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会发布了《2019 ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》，详细阐述了心力衰竭中利尿剂的使用、利尿剂抵抗、临床评估及电解质紊乱的管理等内容。 心衰充血情况评估 数据显示，54%的急性心衰患者在入院前1个月内体重增加不到1kg，这表明血容量超过心脏负荷不能完全解释急性心力衰竭的病理生理机制，容量再分配也可能是出现充血症状和体征的原因。 心力衰竭往往与恶病质相关联，这会使体重变化很难解释。另外，恶病质可能导致血浆蛋白质的流失，降低血浆渗透压，阻止间质的血浆补充。此外，住院期间体重减轻并不一定与住院或出院后并发症的减少、发病率或死亡率的降低有关，但体重的增加则与不良的预后有关。 由于利尿剂主要用于缓解过多的血容量，所以，ESC声明利尿剂主要应用于因血容量过多而导致的充血性心衰患者。 1、充血情况的评估指标 诊断和评估心力衰竭的金标准是心脏导管插入术直接测量右心房压力（RAP）和肺毛细血管楔压力（PCWP）。然而，这种技术的有创性限制了它在临床实践中的应用。不同评估参数对充血检测诊断的敏感性以及特异性详见下表。 在体格检查中，颈静脉搏动（JVP）是确定容量状态最有用的体征。 备注：IVC，下腔静脉；PCWP，肺毛细血管楔压；RAP，右心房压力；S/D，收缩/舒张期速度比。 建议对所有急性心衰患者都要检测利钠钛（NPs），特别是用来区分心源性与非心源性原因所致的呼吸困难。NPs阴性对于排除充血性急性心力衰竭有很高的价值。 可排除充血性急性心力衰竭的指标值为：脑钠肽（BNP）＜100pg/mL，脑钠肽前体检测（NT-proBNP）＜300ng/mL，心房利钠肽原（MR-proANP）＜120pg/mL。 2、出院时充血评估指标 许多患者出院时仍伴有残余的充血，这是预后不良和再入院的强力预测因素。尤其是在肾功能恶化的情况下，即使其他临床症状不明显，患者也可能出现充血症状。呼吸困难的缓解不一定提示充血症状的减轻，同时，体重减轻也不是一个很好的临床观察指标。 NPs的释放，是对心肌壁应力增加的反应，因此可反映心脏的充盈压力。然而，许多因素可以影响NP的水平。 因此，出院时的血容量/充血需要综合评估（见下表）。 利尿剂在急性心力衰竭中的应用 入院后1h内，患者处于容量超负荷充血状态，属于急性治疗期。如果考虑单纯予以袢利尿剂，静脉注射呋塞米，那么起始剂量应≥20～40mg。 若非单纯使用袢利尿剂，起始剂量应为口服常规剂量，1～2次/天。 早期评估，可以通过尿量来评估利尿剂反应。评估前应先排空膀胱。最初6h每小时尿量<>～150 mL，通常表明利尿剂反应不佳。 在入院后第二天，若患者仍处于充血状态，应对24h尿量进行评估： 当尿量＜3～4L/24h，给药直至最大剂量，6h内观察尿量是否＞100mL/h，若没有，重复至最大剂量； 若袢利尿剂达到最大剂量，可考虑联合利尿剂治疗，如：噻嗪类、乙酰唑胺或阿米洛利，还可考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂等。 当尿量＞3～4L/24h，持续纠正治疗，如果日尿量＞5L，考虑减少袢利尿剂的使用。 若指标均符合，则可进行充血情况评估，并可考虑出院，2周内随访。 利尿剂在慢性心力衰竭中的应用 无论射血分数如何，均建议慢性心衰患者使用袢利尿剂以预防充血。 但充血恶化风险较低的患者，使用袢利尿剂可能导致电解质紊乱，进一步激活神经激素，加速肾功能下降，出现症状性低血压。因此，通常建议使用最低剂量的利尿剂，并根据个体情况调整剂量。 然而，出院后袢利尿剂的最佳剂量很难确定。对于入院前服用袢利尿剂并发生过急性心衰的患者，出院后可能需要更高的剂量。如果此前的袢利尿剂是呋塞米，可考虑改用布美他尼或托拉塞米，因为它们的吸收和生物利用度更好。使用噻嗪类利尿剂时应特别注意电解质紊乱的问题。 |
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