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作者：李瑞杰（火凤凰翻译组） 关键字：急性心力衰竭、高龄、衰弱、姑息治疗、诊断 缩写： AHF，急性心力衰竭; BNP，B型利尿钠肽; CCU，心脏监护病房; HFpEF，保留射血分数的心力衰竭; HFrEF，射血分数减少的心力衰竭; ICU，重症监护病房; NT-proBNP，N-末端pro-B型利尿钠肽; SpO2，外周血氧饱和度。
AHF是最常见的意外住院原因之一，并且有较高的死亡率。随着心血管疾病生存率的改善和人口老龄化的发展，在未来的几十年里，发达国家的急性心力衰竭发病率将进一步增高。虽然最近发表很多的急性心力衰竭管理指南，但缺乏以老年患者作为代表的临床试验及科学证据，所以对这部分人群急性心力衰竭的诊断和治疗是具有挑战性的。 老年患者AHF的临床表现，特别是在> 85岁的患者，与年轻患者在本质上有明显不同，没有特异性的症状，例如常表现为疲劳和意识模糊等症状，而不是以呼吸困难为主要临床表现。与年轻患者相比，老年患者具有不同的风险因素：心力衰竭常保留的射血分数和感染作为AHF最常见的诱发因素。 此外，合并症、行为能力缺失和衰弱也是常见的，并增加发病率、康复时间、再入院率和死亡率，这些应该在老年AHF的诊治上加以考虑。 AHF的诊断和治疗应根据心肺功能和老年患者的状况进行调整，对老年患者的护理要特别关注。 尽管许多老年AHF患者管理和年轻患者有相似之处，但是在合并相关并发症、行为能力缺失和衰弱状态的存在时应当采用不同的策略。早期阶段应考虑姑息治疗，避免不必要和有害的诊断和治疗。
急性心力衰竭（AHF）是用于描述心力衰竭快速发作的症状和体征的术语。它是一种危及生命的疾病，具有很高的短期和长期死亡率，需要快速诊断和治疗以缓解和改善症状。 AHF是目前西方国家中年龄> 65岁的患者意外住院的最常见原因。接受AHF治疗的患者的平均年龄为75岁，老年医学专家越来越多地参与AHF患者的跨学科管理。在接下来的几十年中，随着发达国家人群的心血管疾病存活率的改善和人口老年化增加，AHF的发病率将进一步增加，特别是在老年患者中。 最近出版了关于AHF患者管理的新建议，轻度老年（年龄<64岁）和中度老年患者（65～74岁）代表典型的AHF人群，可以按照一般原则管理。然而，由于重度老年患者（75～84岁），特别是随着年龄的增长，重度老年患者（年龄>85岁）在AHF的临床特征、合并症、行为能力缺失、衰弱方面，和年轻患者有着很大不同 ，在治疗中应重新评估。 在本文中，我们回顾目前的证据，缺乏以老年患者作为代表这一特殊亚组优化治疗的临床试验及证据，我们增加了专家意见，为参与治疗老年患者（年龄>75岁）的执业医师和其他医疗专业人员提供指导。
首先，我们创建了一组由三位高级临床医生（心脏病专家，老年病学专家和重症医学专家）组成的专家组，他们达成共识，决定了此文中必须包含的章节。接下来，这些专家中的两名专家（心脏病专家和老年病学家）在PubMed数据库中搜索了过去10年（2005-2015）的出版物，使用关键词“衰弱”，“高龄”，“急性心力衰竭 ”，“诊断” 和“预后” ，然后根据以下模式选择文章：首先，阅读摘要，其次，阅读标题，最后分析全文。 每次重复后，达成共识。
老年患者AHF的临床表现与年轻患者明显不同。年龄>75岁的AHF与年轻的AHF患者相比，特别是女性很可能是具有保留的射血分数（HFpEF）的心力衰竭患者。此外，HFpEF患者的比例似乎在最近几十年是增加的。HFpEF患者与射血分数减少的心衰（HFrEF），有着相似的不良预后。但与HFrEF相反，迄今为止尚无HFpEF相关疾病的修订治疗。更有趣的是，与HFrEF患者相比，HFpEF患者具有非心脏并发症更高的疾病风险和非心血管原因引起的更高的死亡率。 AHF典型的表现包括与正常或血压升高相关淤血的症状及体征。劳累性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、体重的增加和外周水肿的存在证实了AHF的诊断。然而，随着年龄的增长，非典型的临床表现变得更加普遍，并且可能延迟正确的诊断。 事实上，许多老年人可能由于他们久坐不动的生活方式而没有呼吸困难，而仅表现为疲劳或精神状态的改变。合并症和/或级联发生的多器官衰竭也可能大幅度地影响其临床表现。 表1总结了年龄小于75岁和年龄大于75岁的AHF患者临床特征的主要差异。 （表1）
和年轻AHF患者一样，老年AHF患者应在30-60分钟之内进行初始评估，而且应将关注的重点放在心肺状况上，排除血流动力学不稳定和呼吸窘迫（图1）。最初的诊断和治疗应根据初步评估的结果进行调整。
（图1） 1 心源性休克的患者应立即行经胸心脏超声检查，并转运到重症监护病房（ICU或CCU）。急性冠脉动脉综合征患者应考虑紧急心脏介入手术。收缩压<90 mmHg、心率<40或>130次/分、严重的心律失常、血乳酸浓度的增加（>2.0 mmol/L）、低中心静脉血氧保护度（<60％）和外周组织低灌注的临床证据（皮肤湿冷和花斑、少尿、精神状态的改变），均提示血流动力学不稳定。 2 在紧急情况下，尤其是既往存在神经系统功能障碍的老年患者，准确评估老年患者的精神状态可能具有挑战性。 3 呼吸窘迫被定义为尽管给予氧疗或增加呼吸做功后，呼吸频率增快＞25次/分、外周血氧饱和度降低（＜90％）。如果呼吸窘迫持续存在，应立即开始氧疗，首先应启动无创通气支持，并将患者转移到CCU / ICU。没有血流动力学不稳定或急性呼吸窘迫的患者，最初可在急诊科治疗。 4 除了心肺状况外，老年AHF患者的快速初始评估还应包括（衰弱、行为能力缺失、和相关并发症）三个相互关联的老年医学评估，这些评估对决定积极地治疗程度可能很重要，治疗程度可被合理地提出（治愈性治疗或姑息性治疗）。 1）衰弱反映了机体对应激源具有易损性，生理储备降低。虚弱的AHF患者有较高的并发症、长时间恢复、再住院、行为缺失和死亡率的风险。 2）虽然目前没有明确的检测衰弱的金标准，但存在大量的评估工具，反映一个或更多衰弱的五个不同领域：缓慢、衰弱、低体力活动、疲惫和萎缩。 3）许多情况下，并发症和行为能力缺失（很难进行日常生活活动）错误地和衰弱偷换概念。然而，行为缺失与衰弱的不良预后相关。 4）衰弱、行为能力缺失或并发症的存在不应被视为拒绝治疗的一种绝对原因，如果可能，而是作为一种选择更佳治疗方法的手段，包括考虑患者对治疗的倾向性，包括他们的预先意愿。 的确，为了避免不必要的和有害的诊断和治疗，老年患者应及早考虑姑息治疗。早期转移到专门的姑息治疗单元，并予以适当的对症治疗以减轻呼吸困难、疼痛、焦虑，这些可改善患者和家庭的满意度，并减少卫生保健利用率。
利钠肽推荐用于评价急性呼吸困难的心源性原因，因为他们可增加AHF诊断的准确性，并提供预后信息。高水平的利钠肽支持老年急性呼吸困难患者的AHF诊断，但解释血浆浓度可能比年轻患者更难。 的确，老年患者的临界值，特别是那些年龄＞85岁的患者，其与一般人群不同，“灰色区域”（定义为排除性临界值和确认性临界值之间的范围）更宽。 推荐年龄＞85岁患者B型利钠肽（BNP）和N—末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的灰色区值分别为250-590pg/ml和1750-6000pg/ml。 关于利钠肽的价值，特别是氨基末端片段，在指导治疗方面，似乎年龄≥75岁的患者不能从NT-proBNP指导治疗中获益，这一点不同于年轻患者。 超敏肌钙蛋白检测被推荐为可排除持续性的心肌缺血，但其解释具有挑战性的，因为AHF本身与肌钙蛋白浓度增加有关。而且升高的肌钙蛋白浓度与更多的严重AHF的不良预后相关。 血细胞计数、电解质和肝肾功能也应该进行常规检测，以评估并发症和终末器官损伤（例如：心肾或心肝综合征），这可能大大影响其短期和长期预后。 在稳定的AHF患者，在第一个小时往往不需要进行超声心动图检查，但应在住院期间执行，以确定心力衰竭的根本原因，并制定最优质的中期管理方案。 在初步诊断期间，应特别关注那些可识别的可能恶化AHF的因素。事实上，AHF的诱发因素已经被证明可影响AHF住院患者的短期和长期预后，尽管它们对年龄＞75岁的患者的影响较小。 更重要的是，针对诱发因素的特定治疗可快速改善AHF的症状。 所有AHF患者必须进行静息心电图检查（强制性的），以评估心肌缺血和心律失常——AHF两大常见原因。 缺血性心电图的改变，以及持续性或最近胸部不适和/或肌钙蛋白浓度的动态变化，支持急性冠脉综合征的诊断。 胸部X射线和/或经胸超声可显示与AHF相关的淤血迹象，并有助于识别老年患者AHF的其他诱发因素（例如肺感染）或排除急性呼吸困难的其他原因。值得注意的是，1/5的AHF患者中，胸部X线检查可能正常，限制其阴性预测值。 最后，特别是在老年患者，对慢性服药和/或附加药物有很差的依从性，特别是非甾体抗炎药物，往往与AHF失代偿有关，应该予以探索。
众所周知，每一次心衰失代偿的发作都严重地恶化了心衰竭患者的长期病程。因此，治疗策略不仅仅应该关注缓解症状，而且应提高那些未行针对性姑息治疗患者的生存率。 一些研究强调了AHF实施早期诊断和治疗的重要性。为了这一目标，类似于急性冠状动脉综合征“治疗时间”的概念，近来已被提出。 因此，最近的建议指出，适当的治疗应在医生首诊后30分钟内开始，而且治疗不能因为其他不必要的检查引起治疗延迟。减轻淤血治疗应该在怀疑AHF后尽早进行。氧疗，利尿剂和/或血管扩张剂是正常或高血压AHF患者的基线治疗。 （在AHF的治疗中，静脉使用袢利尿剂是最常用的减轻淤血的治疗，但很少有关于最佳剂量的数据。在DOSE试验中，当弹丸式注射与连续输注式利尿处理比较，或高剂量（通常口服剂量的2.5倍）与低剂量（相当于口服剂量）比较，患者的全身症状评估或肾功能变化没有显著差异。然而，观察高剂量组得出，并没有加重肾功能障碍的显著趋势。但既往存在肾功能损害的老年患者尤为需要关注。） 因此，利尿剂应限于可提供临床效果所需的最小剂量：40mg的呋塞米静注或相当于入院前所采用的口服剂量应被视为初始治疗剂量。每日呋塞米的剂量超过160mg与增加死亡的风险密切相关。对于常规利尿剂量无反应的患者，可联合应用袢利尿剂与噻嗪类利尿剂，或另一类利尿剂，以提高利尿效果，但有时可能会引起电解质紊乱。 心肾综合征的患者的临床治疗挑战包括由更频繁或更高剂量的利尿剂静脉弹丸式静注或联合应用噻嗪类与连续静脉内呋塞米输注引起的利尿剂抵抗。 收缩压＞110 mmHg的患者，联合应用血管扩张剂和利尿剂，可更快地减轻与淤血的症状。强心剂，特别是儿茶酚胺类药物，应避免在没有组织灌注不足或心源性休克的患者中使用，因为他们不改善患者预后，且可增加的发病率和死亡率。 在外周血氧饱和度（SpO2）＜90％的患者中，应提供氧疗。呼吸窘迫的患者对初始治疗没有反应时，应予以启动无创通气支持，研究表明可降低插管率和改善急性心源性肺水肿的早期预后。但是，在存在舒张功能障碍或右心衰竭的患者，正压通气治疗可能导致血液动力学的恶化。 此外，患者应接受适当的对症治疗以减少呼吸困难、胸痛或焦虑。吗啡可有效缓解呼吸困难，但应谨慎使用，因为没有显示可改善预后； 相反，可增加有创机械通气和ICU的入住率，甚至增加死亡率。 在早期治疗启动的临床背景下，AHF治疗中最佳的院前管理起着核心作用。无创监测（连续心电图、血压、外周血氧饱和度、呼吸频率）应在转运医院期间进行。存在低氧血症（SpO2＜90％）的患者应予以提供氧疗，如果没有缓解，在无创呼吸机可用的情况下，应启动无创辅助通气。 如果怀疑AHF，利尿剂和/或血管扩张剂应在院前阶段即启用，以减轻循环充血，应特别注意，存在血容量相对不足的老年患者，应避免忽视呼吸困难的其他原因，应用利尿剂可能（例如：肺感染、严重贫血）会加重病情。院前治疗不应该延迟，应快速转运至医院。
姑息治疗是多学科的，其核心组成部分包括缓解身体和心理症状，支持精神关怀和多学科专家交流，以建立医疗护理目标。 AHF，医学常规治疗主要包括利尿剂、血管扩张剂、阿片类药物和氧疗，但是治疗目标不仅仅是改善生存率，而是着重提高患者的生活质量。因此，引起不适的其他治疗和监测应得到质疑。 氧疗似乎仅对不吸氧情况下的低氧血症患者为优选措施，以缓解呼吸困难。除了小剂量阿片类药物，苯二氮卓类也可减轻呼吸窘迫相关的焦虑。 疼痛是终末期心衰治疗不足最常见的表现。阿片类为一线治疗药物，开始给予短效制剂，当每日总需要量确定时，可调整为缓释制剂。 口服或经皮硝酸盐类和其他血管扩张剂可有效治疗心绞痛。 应避免使用非甾体抗炎药，因为可致液体潴留、肾衰竭和胃肠道出血的风险。
入院后初始连续治疗2-3小时后，应连续监测和重新评估临床治疗反应。在这一阶段，治疗剂量应该根据临床反应加以调整。 对于复发的心力衰竭和持续慢性心力衰竭患者，每一次治疗尝试应该从口服药物开始（血管紧张素转化酶抑制剂、β-阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂）来减轻肺脏和体循环淤血的症状。 AHF患者的最终目的地的决策（转入普通病房、ICU / CCU、出院）可以根据入院后2-3小时内临床情况决定。 AHF的再入院率仍然很高，特别是在出院后的第一个月，如上所述，每一次住院治疗，都与不良预后相关。Tuppin等人的研究，收集了2009年法国全国医疗保险信息系统再住院治疗信息，发现2年再入院率特别高（69％），并且根据年龄，保持稳定状态。 在老年患者中，住院的决定可能是更具挑战性：成功出院可能受合并症、功能状态、身体状况、治疗和与心衰不直接相关的几个因素的影响。 此外，住院时间应尽可能短，以限制住院的负面影响（身体失调、医源性并发症），特别是对于衰弱的老年患者。 为了确定出院的最佳时间，已经有几种工具和清单来帮助临床医生，包括减轻淤血的症状和体征（图2）：主观和客观的心肺状态的改善（呼吸困难的改善、心率降低至＜100次/分、不吸氧的状态下SpO2＞ 92％、没有体位性低血压、足够的尿量、至少24小时肾脏功能稳定和血浆利钠肽浓度的改善）。
（图 2） 老年AHF患者在急诊治疗后，在移交过程中，必须考虑到是否存在功能能力的显著下降（日常生活活动）、认知情况和活动性并发症。年老体弱的老人应该在老年病学单元治疗，而不是在心脏病学单元。 此外，老年患者应在出院前进行全方位综合老年医学评估。老年评估是一项全球性的技术，它必须由在老年医疗方面训练有素的多学科团队做出，它基于临床（病史）、功能（日常独立生活Katz指数）、认知（普费弗短便携式精神状态调查问卷）、情感（简单老年抑郁量表）和社会关怀。这个整体的评估将评估功能是否恶化和随后需要多模式的康复，以减少住院时间，避免身体功能的失调和自主能力的丧失。 最后，老年心力衰竭患者除了通常由普通医师和心脏病专家提供的治疗外，可能受益于一个多学科的疾病管理方案和心衰门诊治疗，以减少再住院率和死亡率。 — END — 作者：火凤凰翻译组 | 美工：天堂鸟 |
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