急性心力衰竭诊疗：2022 最新指南推荐 | GW-ICC 2022

急性心力衰竭是临床常见急症，须快速诊断评估和紧急抢救治疗。在第 33 届长城心脏病学大会上，来自首都医科大学附属北京朝阳医院的陈牧雷教授就「急性心力衰竭诊疗的最新指南推荐」进行精彩讲解。

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急性心力衰竭的定义

· 急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高。

· 临床上可以表现为新发的 AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（ADHF），其中 ADHF 多见，约占 70%。

· 急性右心衰竭（ARHF）虽较少见，但近年有增加的趋势。

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心衰危害

· 死亡率高：30 d 内病死率 10.4%，1 年内病死率 22%，5 年内病死率 42.3%。

· 住院率高：全因住院 2.4 次/年；全年 70% 以上的住院时间由心衰引起；一个月内再住院率为 25%；住院心衰患者和稳定期心衰患者 1 年再住院率分别为 44% 和 32%。

· 严重影响生活质量：如日常活动有困难、丧失自制力、常患焦虑或抑郁。

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国内外指南提出的心衰治疗三大目标

· 降低死亡率；

· 减少因心衰恶化再入院；

· 改善临床状态、心功能和生活质量。

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急性心力衰竭诊疗的最新指南推荐

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2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南

· 急性失代偿性心衰患者住院管理：

1）住院心衰患者，评价淤血或灌注不足的严重程度以指导鉴别诊断和治疗（1，C）。

2）住院心衰患者，评价常见加重因素和整个患者疾病轨迹可以指导适当治疗（1，C）。

3）住院期间维持或优化 GDMT 治疗：收治住院的患者，解决可逆因素，保持适当容量状态，为出院后可以 GDMT 至靶剂量进行推进（1，C）。

- 之前 GDMT 的 HFrEF 患者要继续 GDMT，优化以改善结局（1，B）；

- 心衰住院时，轻度肾功能下降或无症状血压降低，利尿剂和其它 GDMT 不应常规停用（1，B）；

- 住院时临床症状稳定后尽快启动 GDMT；因必要原因停用者，应尽快重新启动 GDMT 并尽快达标。

· 关于利尿剂的使用推荐

· 关于血管扩张药物的使用推荐

· 关于 VTE 预防的使用推荐

HF 住院患者中，建议应用低分子肝素、肝素、新型口服抗凝药等预防静脉血栓栓塞性疾病（I，B）。

· 心原性休克的评估和处理

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2022 年急性心力衰竭中国急诊管理指南

具有中国特色的新版急性心力衰竭（AHF）急诊管理指南，充分结合国情，既体现学术的科学性、先进性，又具有启发和指导急诊临床实践的可行性。

· 急性心力衰竭的临床表现

· 初始评估与紧急处理

院前和急诊科对于 AHF 患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的「救命-治病」思维与临床实践

· 急性心衰紧急处置流程

· 心脏生物学标记物检查

1）BNP 和 NT-proBNP

2）cTnl/T

· 诊断与进一步综合评估

· AHF 临床分型

根据是否存在肺/体循环淤血（干湿）和组织器官低灌注（暖冷）的临床表现，快速将 AHF 分为四型。

· AHF 不同类型治疗推荐意见及监测评估

· 不同临床类型的 AHF 治疗策略

· 利尿剂在 AHF 中的使用推荐

常用药物：

1）呋塞米一般首剂量为 20～40 mg，也可用布美他尼 1～2 mg 或托拉塞米 10 mg。

2）血管升圧素受体拮抗剂（托伐普坦）选择性阻断肾小管上的精氨酸血管升圧素受体，具有排水不排钠的特点，更适合用于心衰合并低钠血症的惠者。该药副作用主要是血钠增高。

· 血管扩张剂在 AHF 中的使用推荐

常用药物：

1）硝酸甘油与硝酸异山梨酯，硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药，为避免耐药，可采用偏心给药。严重心动过缓（< 40 次/min）或心动过速（> 120 次/min）患者不宜使用硝酸酯类药物。

2）硝普钠：适用于急性左心衰特别是伴有高血压的患者。停药应逐渐减量以免反跳。通常疗程不超过 72 h，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其要谨慎。静脉输注时需避光。

3）乌拉地尔：可降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。

4）重组人脑利钠肽（rh-BNP）

· 正性肌力药在 AHF 中的使用推荐

常用药物：

1）儿茶酚胺类：如多巴胺和多巴酚丁胺，正在应用 β 受体阻滞剂的患者不宜应用多巴酚丁胺。

2）磷酸二酯酶抑制剂：如米力农、奥普力农、依诺昔酮。肥厚性梗阻型心肌病患者与妊娠患者禁用。

3）钙增敏剂（如左西孟旦）：对于缺血性心肌病，尤其是 ACS 伴 HFrEF 患者有一定优势。左西孟旦宜在低心排血量或组织低灌注时尽早使用。

负荷量 12 ug/kg 静脉注射（> 10 min），继以 0.1～0.2 ug/(kg·min) 滴注，维持用药 24 h，如血压偏低，可直接静脉滴注维持量 24 h。

4）洋地黄类药：如地高辛注射液。AMI 后 24 h 内应尽量避免应用洋地黄药物。单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，不宜使用洋地黄制剂。需定时测定血药浓度。

· 其它药物治疗

· 心原性休克的综合治疗推荐

· 右心衰竭急诊管理

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总结

急性心力衰竭患者病情危重，院内死亡率高，治疗亟待规范。国内外心衰管理指南均强调急性心衰病因、诱因的查找以及对容量、灌注、主要脏器功能状态及预后的评估。

根据临床分型，按治疗流程，及时去除可逆性原因，合理应用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药及升压药，并适时启动或重新滴定指南推荐的改善心力衰竭患者预后的相关药物，以期改善急性心力衰竭患者的预后。