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【病史】 69岁男性，发作性心悸1年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难1个月。 现病史 1年余前患者夜间睡觉时突发心悸，自测心率达180次/分，无胸痛、胸闷、恶心、呕吐、晕厥、黑矇等。含服共13粒速效救心丸无效，遂即刻就诊于当地医院急诊，行心电图检查示“阵发性室上性心动过速（室上速）”，予普罗帕酮140 mg及维拉帕米5 mg静推治疗后数十小时心悸症状逐渐缓解，复查心电图示转为窦律。 数月后患者再发上述心悸症状，伴胸闷、气短，于当地医院行心电图检查仍考虑“室上速”，予普罗帕酮静推治疗后数小时后转为窦律，心悸、胸闷等症状缓解。 1个月前夜间患者再次出现胸闷、气短症状，先后服用速效救心丸6粒及硝酸甘油1片后好转，之后逐渐出现心悸，自测心率为140~160次/分，无压榨样胸痛、左肩放射痛、恶心、呕吐、晕厥、黑矇等，自服富马酸比索洛尔5 mg及单硝酸异山梨酯20 mg后症状不缓解，遂立即就诊于当地医院，行心电图检查示心房扑动（房扑），予静脉应用胺碘酮30余小时后心悸、胸闷等症状缓解。后行24小时Holter示全程房扑。此后规律予普罗帕酮150 mg Tid抗心律失常药物治疗，期间患者仍于夜间睡眠时反复心悸发作，每次口服酒石酸美托洛尔持续约10余小时后心悸可逐渐缓解。曾于发作时就诊于我院，行心电图检查示房颤律，予药物治疗7~8小时后转复窦律。 3天前患者再次于夜间睡眠时发作心悸，伴夜间阵发性呼吸困难、出汗，坐位呼吸困难可缓解，即刻就诊于我院急诊，行心电图检查示房颤，BNP 309 pg/ml，心肌损伤五项均为阴性。予利尿、扩冠等治疗后心悸、呼吸困难症状缓解。现为行导管消融治疗入我科。患者发病以来，精神饮食睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。 既往史 高血压史20余年；2型糖尿病病史2年；1987年于外院诊断为急性高侧壁心肌梗死，此后规律予贝那普利等冠心病二级预防治疗；结节性甲状腺肿病史3年。 个人史 吸烟史10余年，平均40支/日，戒烟30年。饮酒史10余年，平均饮白酒500 ml/日，戒酒18年。 婚育史、家族史 无特殊。 【体格检查】 T 36.2℃，P 63次/分，BP 119/66 mmHg，R 18次/分。无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征（-）。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心率63次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大。双下肢无水肿。
【实验室检查】 血常规（-）；凝血（-）；甲功（-）。 血生化 LDL-C 2.14 mmol/L，UA 436.4 μmol/L，Cr 85.1 μmol/L，Glu 5.84 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L。 【辅助检查】 心电图 窦性心律，无病理性Q波。 胸片 心影大；肺纹理重；右肺门增大。 超声心动图 LVEF 51%、LVEDD 56 mm、LA 54 mm；节段性室壁运动异常；左心增大；室间隔增厚；二尖瓣反流（轻度）。 【诊断】 入院诊断 心律失常 阵发性房颤 房扑 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性高侧壁心肌梗死 心脏扩大 高血压3级（很高危） 2型糖尿病 结节性甲状腺肿 【诊疗经过】 诊疗经过1：患者入院当日即行房颤导管消融术，手术时长140分钟。术后当夜凌晨1:00突发胸闷、喘憋。查体示BP 178/111 mmHg，HR 81次/分；呈端坐位；听诊双下肺可闻及湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；四肢末梢触之温暖；双下肢无可凹性水肿。心电图提示窦性心律，与术前心电图相较无明显变化；BNP 352 pg/ml。 问题1：本例患者出现急性左心衰的诱发因素有哪些？ A. 急性冠脉综合征 B. 快速性心律失常（如房颤、室速） C. 高血压急症 D. 盐/液体摄入量过高 E. 急性机械性原因：心肌破裂合并急性冠脉综合征（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣关闭不全），胸部创伤或心脏介入治疗，继发于心内膜炎的自体瓣膜或人工瓣膜功能不全，主动脉夹层或血栓形成 F．肺栓塞 正确答案：CDE。 专家解读 心力衰竭分为LVEF降低的心力衰竭（HFrEF）、中间值的心力衰竭HFmrEF（即LVEF在40%~49%的心力衰竭）和LVEF保留的心力衰竭（HFpEF）。其中HFpEF诊断标准为：（1）症状±体征；（2）LVEF≥50%；（3）利钠肽水平升高（注：BNP>35 pg/ml和／或NT-proBNP>125 pg/ml）。此外，按病程又可将心力衰竭分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。该患者存在夜间阵发性呼吸困难，超声心动图提示LVEF 51%，且即刻查BNP 352 pg/ml，属HFpEF。根据病程及临床表现，应诊断为急性左心衰。 急性心力衰竭（AHF）可以为首次发生，但更常见于慢性心力衰竭急性失代偿，由原发性心脏功能不全或由外在因素引起。急性心肌功能障碍（缺血性、炎症性或心脏毒性）、急性瓣膜功能不全或心包填塞是导致AHF的常见急性原发性心源性因素。大多数AHF患者收缩压（SBP）稳定在90~140 mmHg或＞140 mmHg；仅5%~8%的AHF患者出现低血压（SBP<90 mmhg），此种表现与预后不良相关，尤其同时合并低灌注。该患者既往有明确急性心肌梗死病史，且超声心动图提示存在节段性室壁运动异常，入院前查bnp即偏高＞35=""> 2016 ESC心力衰竭指南指出，AHF诱发因素主要包括急性冠脉综合征；快速性心律失常（如房颤、室速）；血压上升过高；感染（如肺炎、感染性心内膜炎、脓毒血症）；盐／液体摄入量过多或药物治疗依从性差；缓慢性心律失常；有毒物质（酒精、软性毒品）；药物（如NSAIDS、糖皮质激素、负性肌力作用物质、毒性化疗药物）；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺栓塞；手术及围手术期并发症；交感神经兴奋，应激性心肌病；代谢／内分泌紊乱（如甲状腺功能低下、糖尿病、肾上腺功能障碍、妊娠以及围产期相关异常）；脑血管损伤；急性机械性原因[心肌破裂合并急性冠脉综合征（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣关闭不全），胸部创伤或心脏介入治疗，继发于心内膜炎的自体瓣膜或人工瓣膜功能不全，主动脉夹层或血栓形成]。结合患者病史及体格检查，考虑导管消融术时间较长，有射线暴露史及介入治疗等急性机械性因素，术中盐／液体入量较多，伴有明显血压升高，故诱发患者AHF发作的原因可选择上述C、D及E选项。 问题2：患者既往未长期服用利尿剂，那么，此时药物治疗方案如何选？ A.吗啡 B.呋塞米40 mg po. C. 呋塞米20 mg iv.／托拉塞米10 mg iv. D. 血管扩张剂 E. 醛固酮受体拮抗剂 F. β受体阻滞剂 正确答案：ACD。 专家解读 2016年ESC心力衰竭指南中，AHF之临床分类基于床边体格检查，以明确患者是否存在充血（湿／干）和（或）外周低灌注（冷／暖）的临床特征，并认为此种分类方式有助于指导临床初始阶段治疗以及预后分析。将其分为四组：湿暖型（充血+无低灌注），为最常见类型；湿冷型（充血+低灌注）；干冷型（无充血+低灌注）；干暖型（无充血+无低灌注），仍为代偿状态。结合床边查体，此患者属湿暖型，根据此分类进入下一步AHF早期临床管理流程，如下。 AHF→评估血流动力学状态→是否存在淤血？（淤血的症状及体征包括端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、呼吸急促、双肺底啰音、Valsalva诱发的左侧血压异常反应、肠淤血症状、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大、腹水、右侧外周水肿）。约95%AHF患者存在淤血症状即为“湿”患者，此患者亦属此类。→是否有足够的外周灌注，即为“冷”患者还是“暖”患者？湿暖型又分为：①血管型（以体液重分布、高血压为主），治疗药物可选择血管扩张剂或利尿剂；②心脏型（以液体潴留、淤血为主），可选择利尿剂，血管扩张剂及血液超滤（存在利尿剂抵抗）。该患者手术时程较长，术中常规予以NaCl静脉输注，发病时血压明显升高，且既往明确高血压病史，考虑为心脏型可能性大，血管型因素亦不能除外。综上，考虑治疗方案为利尿剂+血管扩张剂无疑。 最新指南指出，急性左心衰时不推荐常规应用阿片类药物，而此药只考虑谨慎应用于严重呼吸困难或肺水肿患者，并需警惕其剂量依赖性和不良反应包括恶心、低血压、心动过缓及呼吸抑制等（IIb，B），目前关于应用吗啡或增加死亡率仍存在争议。结合此患者存在呼吸困难且双肺存在明显湿啰音，可予以该药物治疗以抑制中枢性交感神经，反射性降低外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前负荷。 在利尿剂应用方面，指南指出有关其最佳剂量、疗程及应用方式的数据并不完善。目前的最新建议如下：存在体液超负荷症状或体征的AHF住院患者均可静脉应用袢利尿剂以改善症状，用药期间建议规律监测患者症状、尿量、肾功能及电解质（I，C）。对于新发AHF或慢性失代偿性心力衰竭且未口服利尿剂患者，静推呋塞米为最常应用的一线利尿剂，建议其初始剂量为20~40mg（或其他等效药物剂量，如托拉塞米10~20 mg），推注方式为弹丸式静推；对于长期应用利尿剂治疗的患者，初始静脉用药剂量至少为口服剂量的等效药物剂量（I，B），常常大于上述剂量，建议使用间歇推注或持续泵入的方式给药，并根据患者的症状和临床状态调整剂量和持续给药时间（I，B）；对于耐水肿即症状反应不足的患者，为了增强利尿效果或克服利尿剂抵抗，应考虑袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂或螺内酯（IIb，C）。 指南建议静脉应用血管扩张剂，以缓解收缩压≥90 mmHg（或无症状的低血压）的AHF患者症状，用药期间建议多次监测症状及血压（IIa，B）。血压升高的AHF患者，应首选静脉应用扩血管药以改善患者症状、减轻淤血（IIa，B）。药物剂量建议如表1。 诊疗经过2：立即予以吸氧、心电监护，呋塞米10 mg iv，硝酸甘油10 mg+50 ml 0.9%NS泵入，3 ml/h起始，根据血压调整泵速。半小时后复测血压波动在135~140/75~85 mmHg之间，患者自觉胸闷、憋气明显好转。 问题3：2:30患者诉心悸，憋气，心电图示房扑，HR 182次/分，心电监护示房扑为主，可见短阵房颤。即测BP 160/102 mmHg。患者此时出现快速型心律失常，房扑、房颤复发，下一步的药物治疗方案为何？ A. β受体阻滞剂 B. 西地兰 C. 胺碘酮 D. 非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂（NDHP-CCB） E. 决奈达隆 F．伊伐布雷定 正确答案：BC。 专家解读 2016年ESC心力衰竭指南指出，房颤可增加血栓栓塞事件的风险，并损害心功能，导致心力衰竭症状加重。故心力衰竭合并房颤患者，尤其是首次发作的房颤或阵发性房颤，需要考虑以下几点：（1）识别可纠正的潜在原因（如甲亢、电解质紊乱）和诱因（如近期手术、胸腔感染）；（2）评估卒中风险和抗凝治疗必要性；（3）评估心室率和心率控制必要性；（4）评估心力衰竭和房颤的症状。 治疗心力衰竭的多数药物，包括ACEIs、ARBs、β-受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂均可减少房颤发生率，但伊伐布雷定可能增加其发生风险。无心力衰竭症状的患者，针对新发、快速房颤而言，心率控制是治疗目的。 指南推荐：房颤导致患者血流动力学障碍，推荐行紧急电复律，以改善临床状况（I，C）；NYHA心功能IV级患者，除对AHF治疗外，静脉注射胺碘酮。未应用过地高辛患者，静脉注射地高辛可以降低心室率（IIa，B）；NYHA心功能I～III级、处于等容状态的患者，β-受体阻滞剂（通常口服）是安全的，因此推荐作为一线用药控制心室率（I，A）；NYHA心功能I～III级患者，在应用β-受体阻滞剂后心室率仍快（目前心力衰竭合并房颤患者最理想心室率仍未确定，但多数证据显示严格的心率控制可能是有害的。目前专家组的意见为静息心室率控制在60～100次/分，尽管有一项研究认为静息心室率达110次/分仍可以接受，这也被ESC房颤指南所推荐，需进一步研究明确）、不能耐受或禁用β-受体阻滞剂时应考虑使用地高辛（IIa，B）；强化药物控制心率或节律治疗效果不佳或不耐受的患者，可考虑房室结消融术以控制心率、缓解症状，这些患者将依赖起搏器（IIb，B）；出于安全考虑，不推荐决奈达隆用于控制心室率（III，A）。 AHF时对于需紧急控制心室率的房颤患者，地高辛和（或）β-受体阻滞剂亦推荐作为一线治疗药物（IIa，C）；也可考虑应用胺碘酮（IIb，B）。 该患者此时呈端坐呼吸，心功能分级应为NYHA IV级，为非等容状态，故暂不能应用β-受体阻滞剂，应予以地高辛控制心室率，也可应用胺碘酮复律治疗。 另外，指南指出地高辛适用于快速心室率（＞110 次/分）的房颤患者，若既往未曾使用此药物，应予弹丸式静脉注射0.25~0.5 mg ，如为中到重度肾功能不全患者，则其剂量应为0.0625~0.125 mg。若患有其他合并症或存有其他影响药物代谢因素，其实际用量应根据外周血药物浓度来确定。而胺碘酮的静脉应用首剂量为5～7 mg/kg、于1~2小时内静推，此后50 mg/h至最大24小时总剂量1g（注：应选择一个较大静脉给药，24小时内改为口服）。 诊疗经过3：遂即刻予以西地兰0.4 mg稀释静推，后患者心率稍减慢，心悸症状稍缓解，但观察心电监护仍为房颤律。此后继续予以胺碘酮0.6 g+500 ml 5%GS持续泵入。 诊疗经过4：此后5天，房颤方面：应用胺碘酮约24～48小时后成功转复窦律，遂停止静脉应用胺碘酮，继续予以口服胺碘酮治疗。心衰方面：每日监测患者体重及出入量，定期监测BNP，根据上述指标水平间断予以托拉塞米20 mg 静推，并规律口服托拉塞米利尿治疗。改贝那普利为培朵普利加强降压治疗。待患者为干体重时开始加用酒石酸美托洛尔控制心室率治疗。后患者血压维持在120~130／70~80 mmHg，心率维持在55～60 次/分，听诊双肺呼吸音清，无干湿啰音，复查BNP降至正常范围，准予出院。 【教学点】 1、导管消融术围术期需明确患者既往病史，尤其需警惕心肌梗死等严重心脏疾病，准确识别高危人群。术前对于血压、液体摄入量等进行严格管理，处理一切可控急性左心衰诱发因素，以尽量避免术后出现此种可危及生命的并发症。 2、心脏介入手术围术期出现急性左心衰，需首先评估血流动力学是否稳定，然后辨别其分类，有无淤血？有无足够外周灌注？急性期处理方案：体位+吸氧+吗啡5~10 mg皮下注射+充分利尿（呋塞米20~40 mg iv.／托拉塞米10~20 mg iv.）+血管扩张剂。 3、若急性左心衰合并房颤时，应用地高辛紧急控制心室率，为一线药物治疗；若应用后仍为房颤律，可短期静脉应用胺碘酮复律治疗。待利尿治疗患者处于等容状态后应用β-受体阻滞剂控制心室率。 病例提供：首都医科大学附属北京安贞医院 戴雯莉 贾长琪 |
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