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重症行者翻译组 丁晓芳 翻译 蓝雨校对   简介  急性心衰的现代方案包括：1）以急性心力衰竭的症状及体征为依据的早期诊断，急性心力衰竭时伴有循环钠尿肽测量的异常。2）及时应用静脉利尿剂（40mg呋塞米）。3）使用静脉血管舒张药，如果收缩压允许（> 90 mmHg），以及4）吸氧，必要时使用无创呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症(SpO2 <> 急性心力衰竭的现代治疗 我们最近的实践指南中广泛的描述了急性心力衰竭的诊断和治疗。钠尿肽的的测定应该被整合到临床症状和体征的分析解释中，因为钠尿肽测定能准确的确定或排除AHF，与此同时，要尽可能的完成床旁心肺超声检查。在一项用静脉袢利尿剂早期治疗（60分钟内）的前瞻性、多中心观察研究的中，发现该治疗有更低的住院死亡率，建议心衰治疗1）呋噻米至少与慢性心力衰竭病人的口服剂量相同，以及2）当新发急性心力衰竭时，加用中等剂量呋塞米（40 mg）。在急性心力衰竭病人收缩压大于90mmHg时，就使用静脉血管舒张剂这个意见是达成一致的。在ICU，收缩压90mmHg是使用血管舒张剂的低限。 急性心力衰竭的辅助治疗 辅助治疗的建议在以下有描述，总结见表1. 利尿剂抵抗 顽固性循环淤血和/或利尿剂反应差被定义为1) 尽管充足的和不断增加的利尿剂剂量（大于每天80mg呋塞米），仍持续性的循环淤血；和/或2）排泄的钠含量占过滤负荷的百分比小于0.2%；和/或3）连续三天，160mg呋塞米，2/日，口服，仍无法排出至少90mmol的钠。这可能与心肾综合征伴随的细胞外液潴留和静脉淤血相关。非甾体类抗炎药应该被停用，因为他们干预前列腺素的生成，而这些前列腺素可对抗袢利尿剂的利钠反应。临床试验的证据缺失，目前推荐1）相对住院前的口服剂量，增加静脉利尿剂；2）继续使用袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂或螺内酯（2016 ESC推荐级别2b）；3）替换呋塞米为布美他尼或托拉噻米。血液滤过允许通过去除等渗液体来控制H-Na的消耗，尽管这对预后的影响仍无法明确，而利尿剂允许去除低渗液体。 呼吸窘迫 SpO2应达到的目标是94%左右。如果发生急性呼吸衰竭，NIV对于AHF引起的肺水肿有帮助，虽然对结果的影响仍无法确定。及时的给予NIV能避免呼吸衰竭加重时使用有创机械通气。持续正压通气（CAPA）能够在院前应用，但是双通道正压通气仍为高碳酸血症病人的首选。如果NIV失败或因为显著异常的精神状态，配合差，窒息，低血压，呕吐而无法行NIV的病人需要行气管插管。在出现低灌注的症状和体征时、和/或吸氧后SpO2仍低于90%、和/或辅助呼吸肌辅助呼吸、呼吸频率高于25次/分、心率低于40次/分或高于130次/分及收缩压低于90mmHg时，这些情况时气管插管也是需要的。 肺淤血严重程度的诊断和评估是通过心肺超声（LUS）检查每一个胸部区域B线的数量相关的（在急性心力衰竭时B线总数大于15），或肺实变区域增大（假如存在肺炎）。对于肺淤血的检测和肺通气的监测，肺部超声是有用的。在机械通气中，LUS也用于PEEP值的滴定。 呼吸窘迫可能与心源性肺水肿和肺炎合并发生相关，如果没有合理的治疗会导致早期死亡率增高。所以应该尽早接受致病菌敏感的抗生素治疗，以防止严重呼吸窘迫的发生。 AHF与急性冠脉综合征ACS 和/或心房颤动AF 对于急性冠脉综合征的病人，ESC关于非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)和ST段抬高型心肌梗死STEMI指南推荐使用抗血小板药物及抗凝药物治疗，需要时可行急诊再灌注治疗。对房颤病人的心室率的控制，2016年ESC推荐心力衰竭时，地高辛和/或β受体阻滞剂应该被视为一线治疗，（证据级别C推荐级别IIa ）胺碘酮被认为是一线用药失败的情况下应用的二线药物（证据级别B推荐级别IIb ）. 心源性休克（CS）时强心药的使用 心源性休克多数是因为急性心肌梗死，且多与低心输出量有关，最终导致血管阻力降低。我们建议强心药或者血管扩张药作为CS一线治疗用药，同时如果出现低收缩压（小于90 mmHg）推荐使用血管收缩药物（优先去甲肾上腺素）。相比较单用缩血管药物来说，联合强心药和缩血管药物来提高心输出量和血压有更好的效果。强心药，缩血管药物或舒血管药物的滴定需要先进的血流动力学监测评定（心脏超声，动脉、中心静脉置管，血乳酸及ScvO2的测量），强心药及缩血管药物应该是短期用药（几天），当血流动力学恢复稳定即可撤掉。多巴酚丁胺、左西孟旦、PDEIII阻滞剂是最常用的强心药和血管舒张药。左西孟旦应该用在以前用过受β受体阻滞剂的病人中。最近的一项荟萃分析，既不推荐也不驳斥米力农的使用。 去甲肾上腺素是缩血管药物的优先选择。肾上腺素不作为优先选，是因为在一个多国的心源性休克的研究中肾上腺素是心肌缺血，肾损伤，及90天死亡率的独立危险因素。 如果心源性休克是以右心室功能障碍为主，心输出量通常是可以维持的，需要及时重建器官的灌注。如果有低灌注量的证据，我们首推去甲肾上腺素，其次是强心药。如果耐儿茶酚胺心源性休克需要暂时的机械支持，专家建议行体外膜肺（ECMO）。 总结 急性心力衰竭时，在临床症状出现前早期诊断和治疗肺淤血，能够预防患者住院和心力衰竭进展。很多病例中，对于呼吸窘迫、利尿剂抵抗、急性冠脉综合征和/或心房颤动，或心源性休克的辅助治疗是很有必要的，可以减少死亡率和再住院率。  原文链接：https://pan.baidu.com/s/1hthw40c |
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