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【译者】李卫华 主任 副主任医师 【单位】武警特色医学中心 整形外科 重睑成形术有可能形成一个过窄或过宽的重睑，过窄的重睑好修复，但一个过宽的重睑有时不好修复，尤其在上睑皮肤不够松弛的情况下。 上睑皮肤越靠近眉毛越厚，所以过宽的重睑线上下的皮肤都比较厚，造成重睑不自然。过宽的重睑形态特征：1 重睑沟过深 2 重睑下皮肤显得臃肿 3 上睑下垂 4 内侧重睑外露 5 重睑外形不自然（图1）。 过宽的重睑动用眶隔前的皮肤来形成重睑，所以皮肤与上睑提肌腱膜粘连会增加上睑提肌的负担，造成医源性上睑下垂。由于眶隔前皮肤较睑板前皮肤厚，所以过宽的重睑会显得臃肿。如果存在明显的内眦赘皮，过宽的重睑在內眦处外露。所有这些形态使人上睑显得不自然和疲惫。 以前的修复手术是将原重睑瘢痕切除，在此基础上形成一个窄的重睑。这种个修复方法只适合上睑皮肤松弛的患者。另外由于这种方法修复的重睑仍沿着原有重睑上缘形态走形，故术后重睑形态不会有太大改变。 作者采用松解原重睑切口瘢痕，在低位上睑皮肤上形成新的重睑的方法来修复过宽重睑。由于过宽重睑松解后，施加到上睑提肌腱膜上的重量减弱，所以患者睁眼更轻松。不过即使将过宽重睑的粘连松解后，仍有部分患者上睑下垂需要进一步矫正。 多数情况下，过宽重睑修复得将內眦部外露重睑修复成开扇形重睑。如果患者存在内眦赘皮，需要同时进行矫正。 Patients and Methods 从2000年1月到2011年9月，共有256位患者（227名女性，29名男性）进行了过宽重睑的修复手术，均为二期修复手术。平均年龄39岁。患者取坐位，检查者将患者眉毛上提，使患者睫毛上翘，测量患者的重睑高度。术前患者瞳孔中线重睑高度平均为13.5mm。 Design and Anesthesia 根据患者的意见和基础条件设计新的重睑线高度和形状，重睑线内侧一般从内眦赘皮下开始。在原有重睑线上7-8mm画线，为手术剥离范围的上界。手术采用局部浸润麻醉，麻醉药为2%利多卡因+1：100000肾上腺素。 双平面剥离 沿新设计切口线切开皮肤和眼轮匝肌，于眼轮匝肌下眶隔前向上剥离（第一个平面），顺着眼轮匝肌后脂肪表面，直达原切口线上7-8mm（图2）。 切开眶隔，沿眶隔后脂肪与上睑提肌腱膜之间向上剥离（第二个平面），彻底松解粘连的瘢痕。 这样的双平面可以彻底松解原切口处皮肤眼轮匝肌和上睑提肌腱膜的瘢痕粘连。原重睑沟与上睑提肌腱膜之间由眶隔脂肪进行隔开，防止二次粘连。 Lower Flap Dissection 于切口下唇眼轮匝肌和睑板前筋膜之间向睑缘方向剥离，最远端可剥离到睫毛根部，以松解切口下唇皮瓣，减少切口的张力。 Levator Manipulation 尽管进行上述大范围的松解剥离，仍有部分患者存在上睑下垂。这种情况下需要将上睑提肌缩短固定到睑板上，每上提1mm睑缘，需要缩短3mm上睑提肌。 Fixation and Skin Suturing 用7/0白色尼龙线将切口下唇真皮与眶隔提肌腱膜融合增厚部缝合到一起，如眶隔提肌腱膜增厚部在第一期手术中被破坏，则缝合到睑板前筋膜上，共缝合3-5针。皮肤层用8/0尼龙线连续缝合。 Taping and Forced Folding Suturing 为了防止原切口瘢痕与上睑提肌腱膜再次粘连，用3m胶带粘到原切口处，使皮肤绷紧。胶带应用2周。另外也可以在新的切口处予以水平褥式缝合一针，将切口上唇皮肤继续往下拽，增加新形成重睑的稳定性。此褥式缝合线3-4天后拆除。 Results 所有患者随访时间最短6个月，平均随访时间为1.3年。新形成的重睑宽度平均为7.8mm，83.24%患者对术后效果满意，原重睑切口瘢痕不明显。并发症包括10例双侧不对称，5例出现原重睑复发，25例皮肤松弛矫正不满意。127例患者同时施行了上睑提肌缩短手术（表1）。 discussion 重睑修复手术在亚洲患者中很常见，修复原因包括重睑过宽、重睑过窄、重睑变浅等，其中重睑过宽的修复手术最难。造成重睑过宽的原因有两个，一个是设计时重睑过宽，另一个患者存在隐匿性上睑下垂。 在重睑过宽修复中，如果上睑皮肤松弛，修复时将原切口瘢痕切除，然后很容易形成正常重睑。如果上睑皮肤较紧，采用上述方法进行过宽重睑修复就受限，将原 重睑切口瘢痕切除，会造成皮肤进一步收紧，形成上睑外翻或兔眼畸形。如果仅仅是简单松解原切口瘢痕，会造成术后原位过宽重睑复发，造成三眼皮畸形。 我们的方法是在正常重睑位置设计切口，然后顺着两个层次进行剥离松解瘢痕粘连，一个层次在眼轮匝肌和眶隔之间，一个在眶隔和上睑提肌腱膜之间。剥离范围要足够广泛，以便上睑的前层、中间层和后层组织有足够的活动度。这样可以将眼轮匝肌和眶隔之间的瘢痕粘连以及眶隔与上睑提肌腱膜之间的瘢痕粘连彻底松解，可以有效防止粘连的复发。 Kim and Youn修复过宽重睑时将原切口瘢痕切除，彻底松解粘连组织，并在原切口部位行纤维肌肉组织转移或移植，以阻断粘连的复发。还有一些学者应用脂肪组织或真皮脂肪组织转移或移植来防止原粘连的复发。脂肪移植存在吸收率无法预测的问题，另外脂肪移植也会造成术后肿胀期较长，脂肪坏死，局部触及团块，脂肪移位，外形不自然等问题。我们的方法不切除原有瘢痕，所以不存在局部组织缺失，也不用局部组织移植，术后外形不佳的问题也很少。我们的方法新设计的重睑线与原有重睑位置不在一起，重睑外形不受原重睑形态限制。术后原切口瘢痕在睁闭眼时也不会明显。 存在上睑下垂的患者，上睑下垂矫正可以将上睑提肌腱膜进一步向睑板方向移动，结果是上睑中层组织和后层组织进一步错位，原粘连区域进一步分开，可以更好的防止瘢痕粘连的复发。 如上所述，过宽重睑形成原因除了本身设计原因之外，另一部分与患者存在隐匿性上睑下垂有关。隐匿性重睑指的是正常情况下不发生上睑下垂，如果手术增加了上睑提肌额外的负担，就会发生上睑下垂，比如重睑线过宽的情况。患者咨询时，往往睁大眼睛照镜子，医生往往忽略了患者上睑下垂的存在。另外患者见医生时往往比较兴奋或忐忑不安，这些都会造成交感神经兴奋，从而使Muller氏肌功能亢进，掩盖了患者原有的上睑下垂症状。过宽的重睑会增加上睑提肌额外的负担，术后出现上睑下垂。 我们可以应用一个弹簧模型来说明宽的重睑和窄的重睑对上睑提肌负荷的影响。弹簧模型力学计算公式可以算出过宽的重睑可以增加上睑提肌的负荷，所以过宽的重睑可以造成上睑下垂，其实上睑提肌本身并没有发生变化。 另外手术本身和术中应用电凝都会造成上睑软组织瘢痕的形成，术后切口下唇淋巴回流也会受到影响。瘢痕的形成以及切口下唇的肿胀都会增加上睑提肌上提的负荷，造成医源性上睑下垂。所以如果患者希望形成一个较宽的双眼皮时，对于存在隐匿性上睑下垂的，上睑下垂矫正手术需要同时施行。 |
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