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在重症患者的救治过程中大家都一直在纠结该不该上CRRT，什么时间上，上机时机始终是大家讨论的话题。那么为什么重症患者的治疗过程中需要CRRT，CRRT该何时出手，CRRT又在完成什么样的治疗，起到什么样的作用呢？ 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。逐步由单纯的肾脏代替治疗，到多个脏器的支持治疗，到全身内环境平衡稳定的调节。血液净化治疗通俗的讲是对于血液完成治疗，将有害的致病物质，体内过多的物质，进行清除，补入所需要的营养物质，达到体内内环境的平衡状态，代替脏器的部分功能，促进机体康复治疗疾病的过程。 为什么要对血液进行净化治疗？血液是在心脏和各个脏器，组织血管内循环流动的一种结缔组织，呈液体状态存在。正常成人的血液约占体重的7%-8%。血液主要由血浆和血细胞组成。血液的主要功能包括血细胞的功能和血浆功能，有运输，调节人体体温，防御，调节人体渗透压和酸碱平衡的功能。红细胞主要功能运进氧气运出二氧化碳。白细胞主要功能杀灭细菌，抑炎症，参与机体内部免疫发生的过程。血小板主要发挥止血的功能。血浆主要完成营养，运输脂类，缓冲，形成渗透压，参与免疫，参与凝血和抗凝的功能，带走机体产生的废物，通过各个脏器循环排出体外。血液是脏器组织存活及发挥着用的基石，同样也是细菌及有毒物质最好的培养基，若发生细菌和有毒物质入血，机体很容易发生感染，发生一系列的机体脏器功能的创伤。通过血液净化治疗调节内环境平衡，改善血液质量，清除血液中的有毒物质，让机体各个脏器处于一个有利于修整恢复的环境，以利于机体的恢复。只有把脏器恢复的环境维护好了，才有利于脏器的恢复。 血液净化如何去完成治疗的呢？ 血液净化通过血液净化装置将血液引入滤器或者灌流器，置换液参与其中，利用弥散，对流，吸附，超滤的原理将血液净化完毕再回输体内的过程。使用不同的治疗模式清除不同的致病物质。小分子溶质可以通过透析进行清除。中小分子物质可以通过血液滤过进行清除。中大分子可以根据需要血浆置换，血液灌流等进行清除。当面对免疫性疾病，肝脏衰竭等疾病可以通过血浆置换进行治疗等等。那么我们应该在什么时机进行治疗呢？ CRRT的治疗时机究竟是该早进行还是等一等。就重症患者而言，治疗机遇可能就在一线之间。那么治疗时机以及治疗模式我们又该如何去选择？ 1 少尿（尿量<200 ml/12h)；无尿/极度少尿（尿量<50 ml/12h）；早期我们现在可以进行抗利尿激素实验，若患者对于利尿剂仍不敏感，无反应性，那么我们就需要CRRT治疗的辅助，我们可以使用CVVH,CVVHD,CVVHDF,SCUF等模式进行治疗，根据患者的临床需要及临床可操作性进行选择。 高血钾(>6.5 mmol/L)；当患者血钾升高4.5mmol/L以上其实我们就应该引起注意，进行相应的治疗措施干预减少停止钾的补入。当患者血钾大于5.0mmol/L，我们就需要药物进行干预降钾，口服降钾药物（降钾树脂）或静脉补入降钾药物（高渗糖胰岛素）。当患者血钾大于6.0mmol/l，有的患者已经出现明显心电图的改变，心跳减慢，心率缓慢失常，我们就应该考虑进行CRRT治疗降钾。当血钾大于6.5mmol/l，应当能立即进行CRRT 治疗联合药物进行快速降钾，可以选择CVVH,CVVHDF,CVVHD模式，但是需要使用无钾置换液，并且严密监测血钾变化。 严重代谢性酸中毒 (血pH<7.1)；当患者pH<7.2，并且观察患者的碳酸氢根，以及剩余碱的变化，乳酸的变化，给予碳酸氢钠的补入，并且实施监测，当血pH<7.1。可以考虑进行CRRT治疗，可以选择CVVH并且可以进行后稀释治疗，碳酸氢钠也要直接补入体内，定时监测血气结果，随时监测，调整治疗剂量，及时调整治疗处方。 氮质血症 (血尿素氮>30 mmol/L)；可以进行CVVH,CVVHDF,CVVHD治疗。 明显的组织水肿 (尤其是肺)；出现肺水肿我们可以结合呼吸机的应用，目前无创呼吸机的使用与利尿剂的应用在急性肺水肿的治疗中取得了很大的进步，当出现明显的组织水肿，特别是肺水肿时我们也应当考虑进行CRRT 治疗，根据患者有无电解质紊乱以及酸碱平衡紊乱，选择治疗模式，可以选择CVVH,CVVHD,CVVHDF,SCUF。 尿毒症性脑病；尿毒症心包炎；尿毒症神经/肌肉损伤；若透析治疗已经不能解决患者的临床症状，可以考虑进行CRRT治疗，可以选择CVVH,CVVHDF,CVVH+HP,CVVHDF+HP，联合血液灌流的治疗可以有效的清除患者体内的毒素，改善预后。 严重高钠血症 (>160 mmol/L)或低钠血症 (<115 mmol/L)；当患者低钠时我们一般选择静脉补钠，当患者出现严重的低钠难以纠正低钠血症，我们需要考虑进行CRRT治疗。当出现严重高钠血症 (>160 mmol/L)我们需要CRRT治疗，可以选择CVVH,CVVHD,CVVHDF,但是置换液的配置钠不得低于实际测得值5mmol/l，并且不可以降得过快，严密监测很重要，24H血钾降低不要超过12mmol。 难以控制的高热；目前的降温方式有很多种，药物降温，冰块冷敷，冰毯机降温，风扇，低温液体降温，血管内降温等等，但是当患者出现难以控制的高热，比如热射病，恶性高热，甲状腺危象导致的高热等我们需要进行CRRT治疗降温，选择模式CVVH，CVVHDF,置换液选择4度置换液，并且置换液选择后置换直接进入体内进行降温，当低温降至38.5度换成常温置换液即可，随时监测患者凝血变化，及血气变化，酸碱平衡，电解质变化。 药物过量和可透析的毒素；可以根据药物特性，选择HP，CVVH,或CVVHDF治疗。 有肺水肿或ARDS的危险性，需大量输入血制品又有凝血机制障碍者，需要CRRT调节内环境平衡，可以进行CVVH治疗。 达到其中一项标准的可以开始CRRT治疗，达到两项标准的立即开始CRRT治疗，未达到标准但出现精神错乱也须进行CRRT治疗。 在我们的临床治疗过程中有很多疾病需要CRRT治疗，从疾病方面上来看，有那些疾病治疗需要CRRT治疗呢？ 肾性疾病： 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 非肾性疾病 ： MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热。 在危重症患者的诊断，治疗，护理的过程中，我们应当全面综合评估患者的病情，评估患者的内环境，患者脏器损伤程度，根据疾病发展到不同的阶段，了解疾病发生发展的过程，掌握好CRRT开始治疗的指征，若患者疾病发展到一定的阶段，作为重症医护人员应当勇于提出治疗方法与意见，我们要从患者的切身利益出发，勇于开始CRRT治疗，当患者疾病恢复到一定阶段，也要勇于结束CRRT治疗，这就需要我们不断地去学习掌握各个脏器，各个系统的病理生理，掌握各种疾病发生发展的过程。掌握CRRT的原理，适应症 ，治疗模式的选择，治疗方案的调整。把握好时机，CRRT启动时机是一个科学的问题，疾病初期患者可以通过药物或者其他物理治疗方式得到康复，若使用CRRT，那么就是大材小用。当疾病发展到一定时段，用药观察，还是CRRT治疗两难的时刻，这个时段是最考验重症医护人员的时刻，用好了，患者在治疗中可以快速获益。若疾病到了很严重的时段，几乎到了临末期，到这个时段在进行CRRT治疗，有一部分生命力顽强的可能就成功了，但是在个时段CRRT救治成功率是被打了折扣的。该如何选择，需要临床医护人员用心果断抉择的。 (东阿县人民医院 付茂亮) 参考文献： 【1】祝玲.35例床边CRRT治疗心肾综合征的护理[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(21):134-135. 【2】刘丽莎,石玲,曾显文,邓炳青.专业护理小组在CRRT救治危重症患者中的应用[J].中国现代药物应用,2019,13(11):210-211. 【3】吕蓉,张琳彦,梁涛,芦秀燕.心力衰竭患者超滤治疗护理的专家共识[J].中华护理杂志,2018,53(08):913-919. 【4】张超平.CRRT的临床应用[J].心理月刊,2019,14(12):235-236 【5】季大玺.连续性血液净化在ICU中的应用指征及范围[J].中国中西医结合肾病杂志,2007(03):125-127. 【6】许志建.早期CRRT治疗对重症感染患者炎症状态及预后的影响分析[J].医学理论与实践,2019,32(09):1349-1351. |
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