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共识专家： 纽约哥伦比亚大学欧文医学中心整形外科（ Lynch博士），克利夫兰诊所整形外科（Minkara博士，Rosneck博士），犹他州盐湖城大学整形外科（Aoki博士），科室密歇根大学矫形外科（Bedi博士），纽约州莱诺克斯山医院矫形科（Bharam博士），华盛顿大学矫形科，（Clohisy博士），休斯顿卫理公会医院矫形科（Harris博士），Twin cites orthopedics，明尼苏达州明尼阿波利斯（Larson博士），华盛顿大学医学院骨科，（Nepple博士），伊利诺伊州芝加哥拉什中西部骨科（NHO博士），斯坦福大学骨科（Philippon博士）,加利福尼亚州斯坦福（Safran博士），北卡罗来纳州温斯顿塞勒姆维克福里斯特大学医学院骨科（Stubbs博士），伊利诺伊州爱荷华市爱荷华大学医院骨科（Westermann博士），田纳西州纳什维尔市纳什维尔髋关节研究所（Byrd博士）。 原文题目：《Best Practice Guidelines forHip Arthroscopy in Femoroacetabular Impingement: Results of a Delphi Process》 英文缩写 Delphi:德尔菲法 BPG：bestpractice guidelines 最佳实践指南 FAI: femoroacetabular impingement 股骨髋臼撞击 NGT: nominal group technique 名义小组技术
背景：由于缺乏循证医学证据，股骨髋臼撞击（FAI）综合症行关节镜手术治疗仍存在争议。因此，临床实践中，不同的从业者之间存在显着的可变性，需要专家共识。该本研究的目的是建立最佳实践指南（BPG），使用正式的共识建立技术，由经验的髋关节组织学家行系统回顾和荟萃分析。这些准则的范围包括术前建议，术中实践和术后方案。 方法：采用疾病控制和预防中心和同行评审的骨科文献所使用并经验证的Delphi过程和名义小组技术（NGT），在北美15名骨科医生中正式达成共识。对参与者进行了调查，给出当前的荟萃分析和系统文献综述的结果，要求在三轮调查中投票支持或反对，同时保留参与者意见的匿名性。超过80%的一致性被认为是一致性的，接近一致性的项目（70%到80%的一致性）在美国矫形外科运动医学学会年会上进一步使用NGT提出质疑。 结果：参与者平均从业年限12.3年（范围：1~29年），每年平均进行249次髋关节镜检查（范围100~5001），总共大约52580次手术。在创建BPG方面达成了共识，包括27项术前建议、15项术中实践和10项术后方案。最终的检查表得到了100%的参与者的支持。 结论：我们为FAI的手术和非手术治疗开发了第一个基于全国共识的BPG。所得结论可作为减少术前、术中及术后操作变异性的工具，并指导进一步研究关节镜下FAI的处理。 股骨头撞击综合征（FAI）是由于髋关节运动时股骨近端和髋臼之间的异常接触引起的，在某些髋关节病理解剖中，可能会导致骨关节炎的恶化。由此产生的重复性损伤，发生于运动和其他日常活动也可能导致唇撕裂、软骨损伤和关节退行性变。关节镜下FAI治疗的初步结果发表在由158名患者组成的初步报告中，其中只有2.5%的患者出现并发症。尽管髋关节镜治疗FAI代表了小切口或手术脱位入路的外科发展，但选择合适的患者进行微创治疗对于手术成功至关重要。关节镜手术既对手术提出了独特的挑战，又与传统技术有共同的并发症。 对由于目前文献中缺乏循证指导，髋关节镜医师必须依靠专家意见根据患者特点指导适当的干预。因此，医疗机构和骨科医生之间的治疗方案存在显著的差异。世界卫生组织强调了利用循证流程和最佳实践方案制定患者安全标准化干预措施的重要性。 目前普遍采用的方法是要求在术前进行非手术治疗和康复治疗，以改善髋关节稳定性和神经肌肉控制。然而，这种非手术治疗的整体方法可能只对选择畸形较轻的FAI患者和那些愿意改变髋关节功能的患者有益。随后，如果患者被选择接受手术，某些特征可能会预测较低的结果，如年龄大、症状持续时间长、关节炎改变、术前疼痛和功能评分更差。本国家倡议使用结合已发表的文献和专家组的经验和观点。本研究的目的是通过荟萃分析、系统回顾和一组经验丰富的髋关节镜医生，为髋关节镜检查制定基于共识的最佳实践指南（BPG）。我们假设可以使用delphi和名义小组技术为术前推荐、术中实践和术后方案制定正式的指南。 方法 共识参与者 15名外科医生是专门从事髋关节镜检查的医生，他们具有代表北美地区14个机构的不同水平的经验，他们被要求加入这一倡议，所有15人都同意参加。参与者的选择基于多个标准，包括（1）FAI的广泛研究，（2）FAI的髋关节镜临床经验和培训，（3）骨科运动医学组织的领导职位。 Delphi和名义小组技术（NGT）概述 鉴于FAI文献中现有的证据不足，美国骨科医师学会还没有达成共识，因此有必要用这种有效的方法提出意见。Delphi技术是一个经过验证的系统，通过重复执行建议或共识项目来建立正式共识。这些建议或共识项目在基于参与者反馈和协作讨论的迭代回合中被修改。相应地，参与者可以修改他们的响应。小组讨论包括四个主要方面：（1）主持讨论的公正的主持人；（2）非领导的、措辞公正的陈述，旨在引起小组成员的反应；（3）具有特定领域专业知识的参与者。负责产生、讨论和优先考虑集体小组的建议，最后，（4）在迭代过程中对建议进行匿名投票。
现行做法调查 由24个问题组成的在线调查（Qualtrics平台），2017年5月对参与手术的外科医生进行调查（表2）。参与者被问到手术的总年限和每年髋关节镜的数量，并被要求选择这一共识倡议的范围。除了询问外科医生在当前实践中使用的当前术前、术中和术后实践外，参与者还被问及他们部门的每个成员是否在FAI的术前保守护理和外科管理中使用了共享标准。 （表2）医生调查表 Delphi/NGT技术第1轮： 对文献24进行了同行评审的荟萃分析和系统回顾，以评估术前治疗程序、关节镜干预成功或失败的相关危险因素、术中操作和术后原始资料。包括康复。共纳入31项研究，共纳入1911名患者（1981髋）。此外，随后对22项评估髋关节镜术后恢复运动的临床研究进行了系统回顾和荟萃分析，其中包括1296名患者（1442髋）。牛津循证医学中心发布的指南被用来评估证据的水平。 每个共识项目或建议的结论取决于对4点Likert量表的反应，该量表由四个选项组成：强烈同意、同意、不同意和强烈不同意，如先前出版的矫形外科指南中所使用的。中性选项特别不是按照已发布的最佳实践指导方针计划提供。当任何项目达成80%的同意或不同意时，达成一致意见，而接近一致意见的项目被视为70%至79%的同意或不同意。 Delphi/NGT技术第2和3轮： 将第一轮德尔菲结果提交给参与者，并对前一轮中得出的接近一致意见的项目进行修订。此外，由于在这些回合中需要大量的时间投入，从文献审查中获得的额外项目也逐步引入。最终共识项目在2017年7月举行的美国运动医学骨科学会年会上提出。现场投票是利用民意测验（旧金山）完成的，以确保匿名。 结果 参与者特征 现行做法的调查参与率为100%。参与者的平均执业年限为12.3年，每年平均进行249次关节镜检查（范围为100至5001次），职业生涯中估计关节镜髋关节手术总数为52580次。 现行做法调查 对当前实践的调查获得了100%的响应率，并就最佳实践声明的范围达成了共识，包括术前管理和识别关节镜管理的患者（93.3%），术中实践，包括术中骨赘切除（100%），术后处理包括康复（86.7%）。 观察到非手术和手术治疗的显著差异。在八个机构中，超过一个外科医生为FAI进行髋关节镜检查，50%的机构表示他们的部门没有使用外科治疗前保守治疗试验的共享标准。此外，62.5%（5/8）的患者在FAI的手术或术后处理中没有采用共同的标准。 Delphi第1轮 所有Delphi回合都达到了100%的回复率。第一轮协商一致产生了27个项目，包括12个术前、12个术中和3个术后方案。接近一致的干预措施（70%至79%一致）包括：不需要全部保守治疗，具有以下特点：（1）关节内注射后有边缘或实质性改善；（2）大钳形畸形无骨关节炎改变。（3）关节镜下治疗不应在股骨头突出指数为25%和高MRI软骨分级的情况下进行（禁忌症）。最后，对于有粘连的患者，建议持续被动运动。 Delphi第2轮 对15项额外建议达成共识，包括4项术前、6项术中和5项术后方案。然而，几乎达成共识的项目包括以下内容：（1）机械症状会使你不太可能需要完全的保守治疗 ，这通常是根据针对此类患者实施的外科医生特定方案和关节镜下FAI治疗的禁忌症包括（2）成骨不全和（3）发育异常的过度活动。值得注意的是，60%的受试者强烈同意（20%）或同意（40%）在患者进行手术前应推荐一次术前物理治疗，也称为预热。 Delphi第3轮 在最后一轮中，对未达成共识的发言作了修改，修改了表决项目，必要时扩大或缩小了发言范围。随后又增加了10项建议，包括5项术中和5项术后操作。值得注意的是，100%的一致性通常被定义为α角的大型凸轮型畸形，α角>65°（33%的人强烈同意；67%的人同意），尽管其他变量，如头颈偏移的损失，也可能在这样的定义中发挥作用。 Delphi过程代表了FAI中第一个正式衍生的基于共识的髋关节镜检查指南，共有来自14个美国研究所的15个髋关节镜检查机构。在创建BPG方面达成了共识，包括27项术前建议、15项术中实践和10项术后方案。这项一致的倡议是由于FAI的管理缺乏标准化，包括术前、术中和术后实践。机构和外科医生之间的这种不一致主要是由于缺乏高水平的证据；因此，由于缺乏应考虑提供临时建议。 本文描述了保守治疗的方法，如改变活动方式、非甾体抗炎药和关节内类固醇注射。这一过程的基础由Griffin等人的《关于FAI综合征的Warwick共识》奠定，该协定由22名专家小组成员组成，并在国际上达成了一项关于FAI综合症的共识。FAI综合症的一般诊断和治疗的多学科共识。Warwick共识并没有深入探讨手术治疗的细节，发表的研究结果的深度延伸到以下方面：“手术，无论是开放的还是关节镜下的，旨在改善髋关节形态和修复受损组织……关节镜手术在许多患者中可能是更好的，以允许潜在的更快速的恢复，但这些程序中的一些将需要开放的方法。 建立这些一致的建议是至关重要的，因为髋关节镜的使用，而不是微型开放或外科手术治FAI，正变得越来越流行。我们的系统回顾和荟萃分析显示极低的临床并发症率,为1.7%，翻修手术率5.5%，这是优于其他治疗方法。在所有患者报告的结果中也显示出显著的改善。同样，一项前瞻性表明，与髋臼周围截骨术的7%相比，保髋研究（Anchor）主要并发症发生率0.5%。因此，我们工作组的一致意见是髋关节镜应作为治疗髋臼周围截骨术的护理标准。 术前共识1：关于术前建议，100%的一致意见是避免阿片类药物处方。Menendezetal证明，术前阿片类药物滥用与骨科手术中选择性手术后发病率和死亡率增加有关。全髋和膝关节置换术的文献表明，术前服用阿片类药物的患者术后继续使用阿片类药物。 术前共识2：术前放射学检查也被证明会影响术后结果。Philippon等人显示，关节间隙为2 mm或＞50%的关节狭窄的患者，在最后一次随访中（包括转换为全髋关节置换术）术后优点明显降低，失败率高（82%）。在1年的随访中，有骨关节炎和无骨关节炎的患者的功能和满意度得分也有显著差异。此外，术前Tonnis评分较高的患者随后进行全髋关节置换的风险显著增加（P=0.03）。因此，在关节镜下治疗FAI的禁忌症中，本组一致认为：（1）内外侧关节间隙变窄≤2 mm（80%），（2）骨性关节炎（80%），（3）tónnis分级≥2级（87%），和（4）肥胖到不能进入的地方。Saltzman等显示，肥胖患者的满意度得分低于正常体重指数患者，且职业支持率改善较少。最后，肥胖患者转为全髋关节置换术（优势比2.2）和关节镜翻修术（优势比4.6）的风险明显更高。 术前共识3：该小组达成了早期手术干预的共识，即α角≥65°，在完成系统性保守治疗前进行髋关节镜检查，α角是股骨头非球面度的一种测量方法。这项建议得到了一项系统综述的支持，该综述揭示了基线α角的增加与唇撕裂和骨关节炎的进展有关；然而，没有确定具体的阈值。 术中共识1：对于术中操作，对于是否应该进行盂唇修补术，与仅进行盂唇修补术相比，有绝对的一致意见（100%）。正如krych等在随机对照试验和larson等在前瞻性队列研究中所证明的那样，接受修复的患者在3.5年的随访中表现出明显更高的优点。关于术中骨切除术，通过重建股骨头颈部的坡度或连接点，100%的一致性可用于指导cam撞击的切除。尸体标本的多个生物力学研究表明，一旦开始骨切除，骨折的平均峰值负荷可维持在股骨头颈交界处30%的切除率。然而，一旦达到50%的切除率，峰值负荷明显降低（P＜0.05）。 术中共识2：达成共识的进一步术中操作包括在边缘发育不良、严重韧带松弛/过度活动或埃-当综合征患者的环境下进行关节囊折叠缝合（80%）。尽管目前没有足够的证据支持在FAI中使用关节囊折叠缝合术，但larson等人报道了该手术作为改良关节镜手术后残余FAI预后的预测因素。 术后共识1：关于术后康复，由于缺乏前瞻性研究或随机对照试验，这方面的文献仍显缺乏。专家意见主要发表在这一领域，评估结果揭示了四个主要阶段：（1）最大限度的保护和活动，（2）可控的稳定性，（3）加强，和（4）恢复运动。相关的是，术前物理治疗（预稳定）已经在许多骨科手术中变得更加普遍，我们组60%的外科医生建议进行预处理。与对照组（无康复）相比，计划关节镜下治疗FAI的RCT患者在术前和术后使用了1次物理治疗，术后24周没有观察到组间的显著差异。然而，该试验被终止。因为低于预期的收益和资金限制。 术后共识2：治疗结果100%同意包括上述阶段的术后康复方案。还就髋关节镜最佳实践指南《美国骨科医师学会期刊》达成共识（87%的一致意见）。建议术后康复至少3个月。byrd和jones评估了关节镜下股骨成形术在cam型和联合FAI治疗中的作用。作为这项研究的一部分，一个结构化的康复计划持续了3个月，病人的harris髋关节评分提高了20分，总共有83%的病人报告了改善。值得注意的是，完整的骨重建需要3个月，这可能需要预防扭转或高冲击力。 在实施这些BPG时必须考虑几个限制。由于缺乏高质量的研究来评估关节镜管理中的干预措施，因此，除了基于证据的指导之外，还缺乏对干预措施的评估。根据定义，BPG依赖于来自专家的正式共识，这些共识是知情的，但并不完全依赖于现有的临床证据。 同样地，这个delphi过程代表了FAI中第一个全国性的、正式的、基于共识的髋关节镜检查指南。这种方法之所以被特别使用，是因为它在同行评议的文献中被广泛使用。由于FAI文献中缺乏证据，美国整形外科学会不可能达成共识，因此需要专家意见/共识声明。随着文献中提供更多证据，这些指南将相应更新。 这项研究的最后一个局限是对关节镜手术的病灶管理。当然，开放性FAI的治疗仍有很多应用，包括复合性纤维瘤病（后凸，残余滑脱的股骨头骨骺和部分畸形）和主要的髋臼和/或股骨头版本异常。美德。尽管作者认可FAI开放手术，但这些干预措施的标准化超出了本研究的范围。 在一组经验丰富的运动医学外科医生中，我们使用正式的建立共识技术建立了BPG，包括27个术前建议、15个术中实践和10个术后方案。我们敦促我们的同事考虑这些BPG，以努力规范FAI的手术和非手术管理。
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