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发布机构：中华中医药学会骨伤科分会 髋关节功能障碍诊疗指南制定工作组 为推广人工髋关节置换围手术期康复评定与治疗的相关理念，规范技术操作流程，推动骨伤康复学科的发展，专家组结合文献研究，依据相关原则，经反复论证，制定了《中医骨伤科临床诊疗指南·人工髋关节置换围手术期康复专家共识》。该专家共识强调术前教育、术后指导的重要性，并将辨证论治、针刺镇痛、耳穴压豆等中医内容有机地融入康复治疗方案中。在遵循肌力训练、关节活动度训练、负重训练基本原则的基础上，推荐术后6周内的具体运动训练方法，按4个分期循序展开，同时建议术后指导下的康复训练时间应至少延续至12周。  1 范围 本专家共识适用于人工髋关节置换围手术期康复的评定和治疗。 本专家共识适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《专家共识》。 人工髋关节置换围手术期康复（perioperative rehabilitation of the hip arthroplasty，PRHA）是指在围手术期（从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复为止）通过健康教育、康复训练以及配合药物治疗等医疗措施使得患者在人工髋关节置换术后其关节功能得到最大程度恢复的全过程。人工髋关节置换主要用于治疗髋关节毁损性疾病。 3 人工全髋关节置换术的适应证和禁忌证 遵照卫生部发布的《人工髋、膝关节置换术》（WS／T335-2011）标准。 3.1 适应证 人工髋关节置换术适用于髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的患者，包括：①原发性或继发性髋关节骨关节炎；②股骨头缺血性坏死；③类风湿性关节炎累及髋关节；④强直性脊柱炎累及髋关节；⑤髋部创伤性骨折；⑥骨关节肿瘤；⑦血友病性关节炎等多种疾患。 此外，应综合考虑患者的年龄、对活动量的需求、职业情况以及对手术的期望等。 3.2 禁忌证 分为以下两类：①绝对禁忌证：人工髋关节置换术的绝对禁忌证包括髋关节或其他任何部位的活动性感染，以及患者同时患有可能显著增加后遗症发生危险或死亡率的疾病等；②相对禁忌证：对于其他如神经源性疾患、骨质破坏快速的任何病变、髋关节周围肌力不佳或同时合并有其他脏器疾患，可视为人工髋关节置换术的相对禁忌证，行人工髋关节置换术时应慎重，须术前对手术可行性进行充分评估。 4 髋关节置换的类型 根据是否使用骨水泥固定关节假体分为骨水泥人工全髋关节置换术及无骨水泥人工全髋关节置换术。人工髋关节部分使用骨水泥而部分不使用骨水泥称为混合型。根据是否包括髋臼置换分为人工全髋关节置换术及人工股骨头置换术。人工全髋关节置换术使用较多，人工股骨头置换术主要用于年龄较大的股骨颈骨折患者。 5 人工髋关节置换的康复评定 5.1 人工髋关节位置评定 人工髋关节置换术后假体位置的评定主要依靠X线来评定，康复治疗前，应对人工关节假体的位置进行评定。理想的假体位置是髋臼前倾（15± 10）°，外展（40±10）°，股骨柄旋前5°～10°。假体位置合适，术后关节较稳定，可按常规康复程序进行康复；否则人工关节假体容易脱位，康复治疗要十分小心。注意不同手术入路对关节稳定性的影响，后方入路很少出现髋关节伸展外展位时不稳；前方入路较少出现髋关节屈曲时不稳；侧方入路关节囊完整者，髋关节屈伸活动时最为稳定。 5.2 髋关节功能评定 采用Harris髋关节评分，是目前国内外最常用的临床评估手段，用来评估髋关节炎的程度和髋关节置换手术的效果。该评分包括了量化疼痛、功能和物理检查发现。患者的功能评估包括了行走能力、支撑能力、上下楼梯的能力、坐的耐力、使用交通工具的能力和穿鞋袜的能力。物理检查包括了跛行和活动度。满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为尚可，70分以下为差。 5.3 日常生活活动能力评定 采用改良的Barthel指数。 5.4 生活质量的评价 采用SF-36量表。 5.5 术后并发症的评定 主要观察脱位、深静脉血栓形成、感染和术后发热。 6 髋关节置换术围手术期中药内治 推荐级别：D。 6.1 术前 ①清湿热，活血化瘀，预防；②补气血，增强体质。 6.2 术后 ①补气活血，增强机体功能；②清热利湿，促进机体水液代谢；③补益肝肾，培元固本，强壮筋骨；④饮食疗法促进伤口愈合。 6.2.1 气滞血瘀证证型表现：多见胸胁胀闷，走窜疼痛，急躁易怒，胁下痞块，刺痛拒按，妇女可见月经闭止，或痛经，经色紫暗有块，舌质紫暗或见瘀斑，脉涩。治法：活血、化瘀、理气。主方：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。常用药：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。 6.2.2 气虚血瘀证证型表现：多见精神疲倦，声音低弱，肌肉瘦削，四肢无力，活动不利，舌暗淡，苔白，脉缓无力。治法：补气、活血、通络。主方：补阳还五汤（《医林改错》）加减。常用药：桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、穿山甲、黄芪、牛膝、延胡索、防己。 6.2.3 脾肾阳虚，水湿泛溢证证型表现：多见畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目、身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆；舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。治法：温阳利水。主方：真武汤（《伤寒论》）加减。常用药：茯苓、白芍、白术、生姜、炮附子。 6.2.4 瘀热互结、下焦蓄血证证型表现：少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热，口燥舌干，大便燥结，患肢肿胀、疼痛明显，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉实或涩。治法：逐瘀泻热。主方：桃核承气汤（《伤寒论》）加减。常用药：桃仁、大黄（后下）、芒硝（冲服）、桂枝、炙甘草。 7 髋关节置换术后康复方案 推荐级别：B。 7.1 术前康复教育 术前教育通常采用书面和录像的形式。患者的教育必须贯穿整个医疗服务之中。 7.1.1 术前行臀中肌肌力训练 患者侧卧在床上或者站立位均可。抬腿时，脚踝和脚尖向上勾起，然后将下肢向外侧抬起45°，坚持10 s，然后放松10 s，再继续训练。 7.1.2 术前向患者解释手术情况，减少其对手术的恐惧和精神压力。 7.1.3 介绍术后康复方案和应避免的动作和体位，进行心理指导以消除患者对康复的畏难情绪。 7.1.4 指导患者正确使用髋关节置换术后的辅助装置，包括单拐、拐杖、助行器等。 7.1.5 训练术后早期卧床排便。改变传统的左侧卧位、右侧卧位翻身法，以减少双侧切口受压。可采用3点式和4点式，即患者头颈向后仰，枕部加双肘部3点同时床上用力，挺胸收腹使腰背及躯干抬离床面，减少肩胛骨皮肤受压；患者两肩背部加足部4点同时蹬床面，两手心朝上拖住双侧髋部，腹部往上挺，用力抬起臀部，避免骶尾部皮肤受压。每次5～10 min，每日3次。 7.1.6 鼓励患者术后进行深呼吸和咳嗽训练，两上肢做伸展扩胸运动，进行肺功能训练。 7.2 术后康复方案 7.2.1 耳穴压豆 髋关节置换术围手术期耳穴埋豆的应用，可以减轻术后疼痛，改善患者情绪，起效快、不良反应少。耳穴选取神门、皮质下、髋关节、阿是穴等。 7.2.2 针刺 髋关节置换术围手术期针刺的应用，可以减轻术后疼痛，获得更好的镇痛效果及更少的不良反应。常用腧穴有肾俞、居髎、环跳、阳陵泉、委中、梁丘、足三里、承山、昆仑及阿是穴等。 7.2.3 康复治疗 手术后的康复方案设计取决于手术的方式及患者的个体情况。手术后要经历＞12周的康复治疗和家庭指导。 肌肉力量训练是任何手术后方案中的重要内容。股四头肌和伸髋肌的锻炼应该在手术后即刻开始。术后渐进性抗阻力锻炼应该先从肢体自身重量开始，几天内逐渐开始屈髋和伸膝。只要关节本身没有疼痛，阻力可以增加到最大耐受量。渐进性抗阻训练在全髋关节成形术术前或术后都是安全和有效的，能够帮助患者术后获得更快的恢复和更少的疼痛。初期的髋关节主动外展应该在仰卧位进行。 除了手术关节的肌肉力量需要增强之外，上肢及下肢非手术侧也需要训练。上肢肌肉力量是安全、有效地使用助行器具和体位转移的先决条件。保持非手术侧肌肉力量可以安全地完成行走、坐-站转移以及上下楼梯。对这些肌肉的力量训练可以作为手术前的准备内容而开始，并在手术后继续进行。普遍认为肌力训练是术后康复最重要的部分。肌肉力量训练应该以每日的训练和长期训练为基础。早期术后的功率自行车和最大力量训练被证明是有益的。 关节活动度训练是恢复关节功能所必需的，患者必须保持关节的活动范围才能完成功能性活动。非手术关节的关节活动度包括同侧的踝关节应该正常。患者可以每天进行非手术关节的主动的关节活动以保持正常的关节活动范围。如果由于某些原因不能完成主动的关节活动锻炼，就应每天进行几次关节全范围的被动关节活动度锻炼。 全髋关节成形术或半髋关节成形术后，手术关节不宜进行直接的关节活动度锻炼以免出现医源性脱位。通过肌肉力量训练既可以维持功能性关节活动度，如屈髋，也可以维持功能性活动，例如坐、站、体位转移。患者在可耐受的情况下进行患髋的主动关节活动度锻炼，术后2～3个月内要避免易使人工关节脱位的动作及体位，包括内收，膝关节和踝关节交叉，下蹲穿鞋及类似动作，患髋伸直、内收内旋位，如卧位向健侧翻身，6～8周内屈髋＞90°。 对非骨水泥成分来说普遍同意早期稳定很重要。目前所知过多地活动会影响到骨组织的生长，假体的固定有利于骨痂长入假体表面的微孔，适当的应力刺激可以促进骨痂的生长。根据资料以及当前的临床实践，用骨水泥的能活动的全髋关节置换术患者，应该容许早期完全负重。使用骨长入涂层假体的患者，最好是足趾触地或部分负重。临床上限制负重的时间最多在6周，然后患者逐渐增加到完全负重。负重训练在远期术后阶段（＞8周）是有益的。如果负重受到限制，初期的助行器应该继续使用。如果容许患者完全负重，且患者知道如何安全地使用助行器，可以使用手杖。 7.2.4 术后6周内的具体运动训练方法 术后0～1周：手术当天，患者相对制动。仰卧位，下肢间放置特制的梯形软枕，保持外展位；术肢下方置软垫，髋膝微屈；穿丁字鞋防下肢外旋；深呼吸练习。术后第1天开始床旁运动训练，患者可以先在床边站立，如果可能，可以使用上肢辅助器练习步行。使用哪一种助行器，如标准助行架、带轮助行架或腋杖，取决于患者的力量、平衡和耐力。呼吸练习：深吸气、深呼气和有效的咳嗽咳痰训练。两上肢作伸展扩胸运动，进行肺功能训练。每个动作重复10次。每日2～3次。应尽早开始呼吸练习并坚持下去。踝泵运动：患肢踝关节主动背屈和跖屈，使下肢肌肉等长收缩，挤压深部血管，促进血液循环，预防下肢深部静脉血栓形成。每小时15次，每个动作保持5～10 s后放松，每组10～15次。肌力训练：①股四头肌、腘绳肌、臀大肌、臀中肌的等长收缩练习；②双上肢及健侧下肢的肌肉力量训练：恢复双上肢和健侧下肢的力量，能较好地使用上肢辅助器。关节活动度训练：①髋关节伸直练习：屈曲对侧髋、膝关节，术侧髋关节做主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部；②髋关节屈曲练习：屈膝关节，向臀部滑动足跟练习，髋关节屈曲必须＜70°；③髋关节外展练习：仰卧位，患侧髋关节轻度外展20°～30°，髋关节无旋转，每次维持5～15 min。负重训练：①骨水泥固定型假体术后第1天患者即借助步行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下楼梯。由部分负重过渡到完全负重的步行，逐日增加行走距离，每日3次，1周后改用健侧拐杖或手杖；②非骨水泥固定型假体术后第1天患者即用助行器或双拐离床，但是不负重。负重时间适当推迟，通常持续用拐杖。大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12周，逐渐负重。步行训练：术后24 h，在康复治疗师的指导下持助行器下地行走。患肢站稳后健腿先向前迈进，助行器或拐杖随后前移，患腿随后或同时前迈，挺胸，双目平视前方。术后第1天每次步行距离可由5～10 m开始，第2天可以加倍，以后逐渐增加，待持助步器行走能保持平衡和稳定后，可持双拐行走。卧坐位训练：先将健腿屈曲，臀部向上抬起移动，将健侧下肢移动至床沿，用双肘支撑坐起，屈健腿伸患腿，将患肢移至小腿能自然垂于床边。坐起时膝关节要低于髋关节，上身不要前倾。坐站位训练：患者健腿点地，患侧上肢拄拐，下肢触地，利用健腿和双手的支撑力挺髋站立。 术后第2周：肌力训练：股四头肌练习，要保持髋关节相对稳定，将硬枕放在患侧膝关节下，将膝关节伸直，助力下做下肢抬高，角度小于30°，15～20次为1组，每天3次。关节活动度训练：被动屈髋，角度为30°～60°，每10～15次为1组，每天3次。负重和步行训练：①骨水泥固定型假体仍借助助行器或双拐离床负重，练习床边站立、部分负重行走和上下楼梯；②非骨水泥固定型假体也用助行器或双拐离床，但不负重。其他项目：继续第1周治疗项目。 术后第3周：肌力训练：股四头肌等长收缩、等张收缩、小腿肌肉的抗阻练习。关节活动度训练：髋、膝关节屈伸活动练习，保持和增加关节活动度，20～30下／次。负重训练：平衡杠内做患侧少量负重站立练习，时间15 min。步行训练：扶双拐练习行走，加强髋关节外展肌群外展肌力、外旋及内收功能锻炼。 术后第4周（或＞4周）：肌力训练包括梨状肌、臀中肌、臀小肌肌力训练：可以取仰卧位或站立位，患腿分别置于髋关节外展10°～30°。每个动作运动量：保持每次3～10 s，重复15～20次。髂腰肌、股四头肌训练：将患肢伸直，直腿抬高15°～60°保持5～10 s再放下为1次，在不同角度各重复10～20次。臀大肌、股二头肌收缩训练：取仰卧位，患腿伸直向下用力压床，保持5～10 s为1次，重复20次；也可取俯卧，使患腿膝关节处于伸展位，将腿抬高，治疗者施加阻力于患腿的大腿和小腿上，保持5～10 s为1次，重复10～20次。关节活动度训练：患侧髋关节屈曲、外展、后伸训练。髋关节的抗阻力运动训练：术后2个月可进行抗阻力的髋关节主动训练。负重训练：增加抗阻力的主动关节运动，如静态自行车、上下楼梯等。在患侧大部分负重站立下主动屈髋，角度＜90°。功率自行车练习，上车时患肢支撑，健侧先跨上车。座椅高度以屈髋＜90°为宜，时间15～20 min。 物理治疗能提高全髋置换术后出院患者的髋外展肌力、步速和步频。无论在无人监督的家中或是在物理治疗师指导下的康复均可取得同样效果。 手术后第1周内，患者应该尽量减少卧床时间，以减轻手术后制动和卧床产生的不利影响。渐进性活动可以预防骶尾部及足跟发生压疮。如果需要应该教育患者如何借助于改进的器具完成各项日常生活活动。当患者的耐力和力量达到一定程度时，上下楼梯的练习应该结合到患者的治疗方案中。如果第1天患者只能站立，步行可以在手术后第2天开始，应进一步指导患者如何安全地完成床、椅及卫生间的转移。 手术后的第2周，绝大部分患者在不需要监督下应该能独立完成各项活动。此时应该训练患者如何利用适当的器具如淋浴椅进行淋浴或盆浴。也应该开始训练简单的家务活动如准备食物和铺床。 到手术后第6周，限制负重的患者容许完全负重。如果前6周一直使用助行架或腋杖，此时可以使用手杖。 右下肢接受任何手术都会影响到患者的安全驾驶。右侧全髋关节置换术后的患者4～6周后可以安全驾驶。 具体到每位患者，髋关节置换术后康复方案应根据患者的个体情况进行轻度的调整，例如：对于年轻、肌力良好的患者，且假体稳定，负重时间可以适当提前，在术后的康复过程中不断地评估，根据患者恢复快慢调整康复训练内容，且还应该定期和患者一起评估安全性以及设备的使用。 8 关节置换术注意事项 接受髋关节置换术后的患者需避免不当的活动造成假体的脱位，包括屈髋不能超过90°，髋关节的内收不能超过中线，髋关节不能外旋。为确保患者不会发生这些动作，应该教育患者上身不要向前弯腰超过90°，患侧下肢不要做直腿抬高动作，膝关节或踝关节不要交叉。其目的均是预防髋关节脱位。上述注意事项通常需要维持3个月，以保证有足够的时间形成假关节囊。 来源：康复学报.2017,27(4):1-6. |
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