快速康复护理模式在人工髋关节置换术患者中的应用

快速康复护理模式在人工髋关节置换术患者中的应用

杨 玲，周 磊，姚振霞，赵艳萍

（靖江市人民医院骨科关节病区康复护理组，江苏214500）

[摘 要] 目的：探讨快速康复护理模式在人工髋关节置换术患者中的应用效果。方法：对进行人工关节置换术52例患者分别采用不同的护理方式，根据入院时间顺序分为行快速康复护理模式的观察组和行常规护理方式的对照组，每组26例患者，从髋关节功能恢复、住院平均时间、住院平均费用、护理满意度等方面进行比较。结果：观察组术后1周、术后2周、术后4周髋关节功能评分均高于对照组（P＜0.05），其中术后4周髋关节harris评分观察组96.8± 2.51分；对照组95.2±2.68分，两组髋关节harris评分比较，差异有统计学意义（P=0.023，t=-2.32）。观察组患者住院费用低于对照组（P＜0．05）；观察组平均住院天数短于对照组（P＜0.05）。观察组26例中满意24例，较满意2例；对照组26例中满意18例，较满意6例，两组护理满意度比较，差异有统计学意义（P=0.000，χ2=13.68）。结论：接受快速康复护理模式的人工髋关节置换术患者术后短期髋关节功能改善明显，不仅住院时间缩短，而且住院费用降低，患者对护理工作的满意度也有提高，值得在临床护理中推广应用。

[关键词] 快速康复护理模式；人工髋关节置换术；护理

髋关节置换术目前在临床上已经是一项非常成熟的手术方式，髋关节疾病的患者（包括骨折、发育异常等），通过行关节置换，可明显减轻疾病带来疼痛、关节功能受限等症状，提高生活质量，随着中国社会老龄化的到来，未来髋置换术的需求量将继续大幅增加，同时相关的医疗经济负重也是巨大的[1]。既要控制医疗费用，又要保证疗效，缩短患者住院时间（length of hospital stay，LOS）成为较为可行方法。快速康复理念的出现，通过对围手术期的优化管理，通过护理人员的快速康复护理方式，缩短术后康复期，多学科合作，使全髋患者（length of hospital stay）LOS更短[2]。我们选择2015年1月—2015年6月在本科关节病区进行人工髋关节置换手术的患者52例，分别应用快速康复外科理念工作模式及常规护理方式，通过两种方式的对比来探讨全髋关节术后不同护理模式对患者关节功能及康复过程的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行人工髋关节置换术52例，男性32例，女性20例，年龄63～85岁，平均（72.4±8.65）岁。患者纳入标准：（1）具有行人工髋关节置换术的手术指征。（2）能接受快速康复护理模式并配合相关护理工作。排除标准：（1）术前长期卧床。（2）具有严重内科疾病的患者，如心功能不全、帕金森综合征、肺源性心脏病的患者。根据入院时间顺序分为行快速康复护理模式的观察组和行常规护理方式的对照组各26例。2组患者在年龄、性别及病情方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 2组患者均由同一组医师采用相同的手术入路进行，选用的人工髋关节假体材料相同，围手术期对照组采用常规护理方法。观察组患者应用快速康复护理模式，方法如下：患者初入院时，责任制护士在介绍一般性的入院须知后，应及时对患方解释清楚快速康复的优点及具体方法等情况，在患方理解并同意后，常规签署知情同意书。由医患医患双方共同组成快速康复护理理念专业小组，入院后医护人员首先全面观察和评估患者，再结合患者个人具体情况提出个性化的护理计划，在围手术期全程提供快速康复护理服务。骨折患者入院后即开始通过口服药物缓解疼痛，非骨折患者术前24小时口服Cox-2抑制剂提前抑制疼痛，嘱患者戒烟，指导患者练习床上排便，让非骨折患者提前学习助行器使用方法，通常在术前所有进入快速康复护理模式的患者均要学习并初步掌握主动康复训练的具体方法。术中麻醉方式视个体而定，切口缝合均采用可吸收缝线避免术后拆线，手术结束时由手术医师行关节周围皮肤浸润麻醉，术后根据疼痛评分采用静脉、肌注、口服、直肠给药等方式止痛，术后24小时均拔除留置尿管及引流管。在康复训练上，根据术中关节稳定性，术后麻醉清醒后即开始行股四头肌及踝关节主动运动，术后24小时内摄X线片提示关节在位，即指导患者使用助行器下地活动，根据个体情况指导患者饮食，常规使用足踝泵预防血栓。术后4～5天病情稳定后予出院，出院时指导患者继续康复训练的方法，确认有效联系方式，便于电话联系患者了解康复情况并及时指导患者康复训练。统计两组患者住院平均时间及住院平均费用情况，并对髋关节功能评定及就诊满意度的评估。

1.3 评价标准 （1）髋关节功能评定。采用常规的Harris髋关节功能评分对观察组及对照组患者术后的髋关节功能进行评分，来评估关节功能恢复的情况。采用Harris髋关节功能评分[3-4]，评分内容包括疼痛、功能、畸形、关节活动度4个方面,合计总分,满分为100分，90分以上为优，80分以上为较好，70分以上为良，低于70分为差。（2）护理满意度评估，分为护理态度、自觉恢复情况、技术操作、康复指导质量等10个指标，每个指标10分，共计100分。

1.4 统计学处理 使用SPSS18．0统计学软件对各项资料进行分析，计量资料以（s）表示，差异性比较行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者不同时间节点髋关节功能比较 见表1。观察组术后1周、术后2周、术后4周髋关节功能评分均高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组患者不同时间点髋关节功能（髋关节harris评分）比较（分，s）

2.2 2组住院天数及费用比较 见表2。

表2 2组患者住院时间和住院费用比较（s）

组别 例数 住院时间（d） 住院费用（元）观察组 26 8.6±2.8 36485.52±9568.28对照组 26 12.1±3.5 42425.26±7905.26 t值 -2.15 -2.35 P值 0.039 0.042

2.3 2组患者满意度比较 观察组26例中满意24例，较满意2例；对照组26例中满意18例，较满意6例，两组护理满意度比较，差异有统计学意义（P= 0.000，χ2=13.68）。

3 讨 论

人工髋关节置换在临床上已经是非常成熟的手术，通过该项手术可明确改善患者髋关节的功能，但如何更好的满足患者的康复护理要求。尽可能使患者髋关节功能得到最大恢复，同时缩短住院时间，减少医疗费用，通过该项研究，我们认为快速康复护理模式提供了一种新的解决方式，主要要做好以下多方面的护理工作[5]。

3.1 对于进入快速康复护理模式的患者在术前做好以下工作 首先是对患者进行充分的术前宣教，目的是让患者对该手术有充分的认识，减少不必要的焦虑情绪，使患者术后早期就能积极参与到医护人员指导下康复训中，缩短住院周期，减少住院费用。其次，骨科患者最常见的临床问题就是疼痛，疼痛不仅影响术后恢复，也会提高术后并发症发生几率，所以目前的观点是在疼痛的初级阶段就要进行有效的的干预，避免了疼痛刺激引起的中枢神经系统的病理性改变，后者一旦发生可导致患者出现难以控制的慢性疼痛，慢性疼痛的患者除了躯体的不适外，还会使患者产生忧虑、疲乏、精神障碍及对社会的不适应，不仅使患者的医疗支出增加，还可能因为疼痛使患者日常生活质量受到严重影响[6]。术前提前镇痛，通过使用药物在围手术期多模式镇痛，既能减少机体对疼痛刺激应急反应，又提高了患者对治疗的满意度。其他包括训练患者床上排便、戒烟、指导患者熟悉主动康复训练的方法等也是做好快速康复护理工作的重要一环。

3.2 对于进入快速康复护理模式的患者在术中做好以下工作 （1）术中麻醉方式的选择，特别是老年患者，根据个体情况选择麻醉方式，减少麻醉对患者的刺激，对于老年患者，笔者更倾向于椎管内麻醉，椎管内麻醉因为使用麻醉药物量的减少，在行关节置换的老年患者优势更为明显，可以使患者术后睁眼、语言表达能力尽快恢复，且椎管内麻醉对患者精神状态和认知功能的影响更低，缩短了患者的住院时间[7]。（2）术中避免患者低体温情况的出现，体温过低时人体内的血流分布会改变，血流动力学改变导致经过肝肾的血流减少，大多药物均通过肝肾途径进行代谢或排出，流经血液的减少是药物代谢时间延长，进而使患者对麻醉药物的反应时间延长，清醒时间推迟[8]。而保温由于患者体温恢复快，体内各种酶活性升高，加快了体内残留麻醉药物的代谢，苏醒时间变短。正因为人体这种生理机制的存在，对行髋关节置换的手术患者进行保暖，维持体温正常，可以维持患者正常的生理代谢，使重要脏器的生理机能处于相对稳定的状态。

3.3 对于进入快速康复护理模式的患者在术后应做好以下工作 （1）术后早期即开始镇痛，包括采用静脉、肌注、口服、直肠给药等方式多模式联合止痛，做好手术后疼痛的管理，只有在疼痛控制效果确切时，患者才愿意进入到快速康复护理环节中进行相关的康复训练，从而实现人工髋关节功能早期快速恢复的目标。（2）对行全髋关节术的患者，早期即开始进行康复训练，是快速康复护理中的重要一环。在这方面，可能需要手术医师、管床护士、康复师根据患者个体情况包括手术情况作出相应的个性化的康复训练计划。本研究中观察组患者均在术后麻醉清醒后即开始股四头肌等张收缩活动及踝关节的屈伸运动，术后24小时内拔除引流管及尿管，复查X线片关节在位，纠正严重贫血后，即开始在助行器帮助下下床训练。通过早期的系统化的功能训练，有利于髋部肌肉力量的恢复，从而使人工关节维持在正确的位置，增加关节的稳定性，保证关节功能的重建和恢复[9]，早期下床还有利于减少肺部感染、下肢静脉血栓等并发症的发生[10]。

通过上述研究，我们可以看到在髋关节置换手术中，在快速康复理念下开展的快速康复护理，可在术后短时间内明显促进髋关节功能的恢复，缩短住院平均时间，减少患者医疗费用支出，同时也提高了患者对医护人员的满意度。但也应该看到，该项护理工作的开展需要骨科医师、麻醉师、护理人员及康复师的紧密合作。作为一种全新的护理模式，虽然该研究纳入的样本量偏小，需要进一步在临床护理工作中开展研究，但笔者觉得具有在临床推广的意义。

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[中图分类号] R687.4

[文献标志码]B

[收稿日期] 2016-07-26

［文章编号］1006-2440（2017）01-0088-03