髋关节置换术后康复

1. 正常的髋关节构造
人的髋关节由一个球形物（股骨颈）及杯状物（髋臼）所构成，它是大腿骨 (股骨) 与骨盆所形成的关节,四周包围着强力的关节囊、肌肉韧带，是全身受力最重的关节。球体外围及杯状物内缘由平滑的软骨覆盖,并有滑囊膜分泌黏液使摩擦降至最小。
2.为什么要进行髋关节置换术
一旦髋关节发生病变，关节面软骨会严重磨损破坏，甚至缺损变形而引起疼痛，就会造成日常生活活动受限。常见的原因有骨性关节炎(退化性关节炎)、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死、 股骨颈骨折等。经由外科手术把损坏的关节、股骨头切除及髋臼表面再造并装上人工髋关节以取代。手术后，可以得到下列改善：（1）关节不再疼痛。（2）不需长期服用止痛药。（3）恢复正常之髋关节功能。
3.髋关节置换术概述
髋关节置换术是一种采用人工关节假体治疗严重髋关节损伤及关节疾病、重建髋关节功能的重要手段。其目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善关节功能和提高患者的生活质量。人工关节与骨组织的连接固定分为骨黏合剂固定（骨水泥固定）与无骨黏合剂固定（生物固定）两类。
成功的关节置换术（total hip replacement,THR）始于20世纪60年代早期，最先由英格兰的外科医生John Charnly开始研究并将此技术应用于临床。典型的全髋假体由一个嵌入式的金属的股骨头部分与一个高密度的聚乙烯的髋臼部分所组成。THR术中对集体一般采取2种固定方法：骨水泥固定和非骨水泥的生物学固定。
术后处理及并发症： 手术后关节内常放置引流装置，需负压引流或冲洗关节腔，术后24~48小时内拔出。术后的并发症早起有深静脉血栓形成、肺栓塞、感染、神经和血管损伤、假体脱位，远期可出现骨折、异位骨化等。
4.髋关节假体的构成
人工髋关节的构造与人体的髋关节相同，通常包括塑胶(聚乙烯) 内衬、髋臼外杯、股骨头分及股骨植入物合并而成，股骨的部份是由顶端的股骨头及股骨植入物合成的，股骨植入物是用于嵌入股骨髓腔内以达到稳定度。
5.人工髋关节置换术适应症：
骨性关节炎、类风湿性关节炎、某些髋关节骨折、骨折后或脱位后及自发性的缺血性坏死、退行性关节疾病、骨肿瘤

髋关节功能解剖

1.股骨头：股骨近端球形部分，包容在骨盆上的髋臼内。
2.圆韧带：连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。
股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为“衬垫”，使他们之间的运动更加灵活。关节的表面有遗赠薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。
3.颈干角：指股骨颈与股骨干的夹角，正常人平均127°（125°~130°）。若大于此角，为髋外旋；小于此角者为髋内翻。
4.前倾角：矢状面股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线的夹角，正常人平均13°（12°~15°）。前倾角增大与髋外旋并存，易发生髋关节脱位。全髋关节置换术后起坐、上下楼、前倾提重物动作时，髋关节承受的力更大，容易使关节假体的股骨柄发生扭曲或断裂。
X线片评定：全髋关节置换术后，标准髋臼假体的位置是前倾15°±10°，外翻10°±40°，股骨假体柄的颈干角平均127°（125°~130°），假体前倾角平均13°（12°-15°）。髋臼前倾过多，在髋外旋、内收、伸直位时不稳；前倾不足，在髋屈曲、内收、内旋时不稳。髋臼外旋过多，在髋屈曲60°、内收、内旋位时不稳；外翻不足，在髋极度屈曲、内收、内旋时易导致假体间的撞击。假体颈的前倾过多则在髋极度屈曲、内收和内旋位时不稳。远期观察假体是否松动、假体是否下沉等。假体柄周围骨的透亮带在预示假体松动方面有重要意义。

康复评定

1.单项功能评定：肿胀、疼痛、肢体长度、关节活动范围、肌力、平衡功能、步态等。
2.体格检查：
（1）术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态、关节活动范围神经肌肉运动情况。
（2）肌力评定：测试肌肉或肌群、对抗重力或外在阻力完成运动的能力。
（3）神经系统功能：注意肢体有无神经功能障碍
（4）X线诊断：双侧髋关节的骨盆正位片、患髋蛙式位片、与健侧进行对比、观察髂骨、坐骨、耻骨和骶髂关节
（5）CT和MRI检查：骨赘和剥脱骨碎片、骨质的改变、MRI轴位像补充失状位、冠状位和三维影像的不足
（6）核素骨扫描（ECT）：ECT反映骨的代谢、股骨头缺血性坏死、应力感染、肿瘤和营养不良性骨病
3.综合功能评定：常用Harris髋关节评分表

康复治疗

目的和原则

目的是保持合理的关节活动度，增强肌力，重建关节的稳定性，提高日常生活活动能力。
基本原则是早期开始、循序渐进、全面训练、个别对待。
因手术后训练时间、力度选择与手术术式等密切相关，因此术后的肌力训练方法和开始时间尚未统一，缺乏能证明何种程序或方法更有效、更安全的可靠的临床研究，但应坚持渐进和不引起疼痛的原则。

康复要点

1.防止深静脉血栓形成：早起坏泵运动、腹式呼吸、气压循环治疗。
2.防止关节脱位：卧位，伸直术侧下肢，髋外展15°-30°，穿丁字鞋防髋关节外旋。
3.坐位：不宜久坐，每次<><><>
4.转移活动：卧位是向术侧侧翻取床头柜上物品，半坐位时健侧取床头柜上物品。翻身，向患侧翻身。坐位，借助双上肢支撑坐起。下床时间向术侧移向床边，上床时术侧先移上床。在床旁坐、站立时，术侧髋尽可能后伸，避免起立时屈髋>90°。
5.关节活动度范围训练：拔出引流管后借助膝关节持续关节被动运动装置被动屈伸髋关节，屈曲角度控制在90°以下。逐渐由被动向助力和主动运动过渡，早起仰卧位足底沿床面进行屈髋，髋膝主动运动，屈髋<>
6.肌力训练：重点训练的是臀中肌、臀小肌，股四头肌和腘绳肌等，以等长肌力训练为主。加强上肢伸展肌力训练。
7.站立负重和步行训练：骨水泥固定者拔出引流管后即可负重步行训练，生物固定者至少术后6周开始步行训练。

康复程序

第1阶段：床上训练
1． 术后搬运患者时，双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展10～20度，防止搬运时脱位。
2． 术后当天晚上，患肢下加垫，将患侧髋膝关节置于稍屈曲、外展位。或者继续双膝之间夹三角垫捆绑好，使髋关节外展；患肢也可穿矫形防外旋鞋，但要防止压伤。
3． 术后第一天，撤除下肢软垫，伸直患肢防止髋屈曲畸形。
4． 术后48小时拔引流管。
5． 防止深静脉血栓：术后使用弹力绷带3天或足底静脉泵。一般术后应用低分子肝素钠。如果患者以往有深静脉血栓史，要适当延长应用时间。注意检测凝血酶原时间。
6. 拔除引流管后经X片示假体位置无变化,可开始髋,膝关节屈曲由被动活动(CPM机)向主动辅助活动,到完全主动活动过渡.
7． 术后头三天的体疗方案：麻醉恢复后，鼓励患者踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习；深呼吸练习。

康复训练

图片说明：术后踝关节主动屈伸，促进血液回流；股四头肌、臀肌等长收缩练习。

8. 第4-7天康复方案

髋关节伸直练习，做术侧髋关节主动伸直动作，或髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。

股四头肌的等张练习上肢肌力练习，目的是恢复上肢力量，使病人术后能较好地使用拐杖。

注意点：避免术侧髋关节置于内收外旋伸直位。

第2阶段：体位转移训练

术后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。

图1、2：将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体   将手术腿移到床下，防止手术髋外旋

图3：健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立

坐位练习:坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。

第3阶段: 步行训练

如为骨水泥固定型假体，又是初次髋关节置换术，术中也没有植骨、骨折等情况，病人在术后第3天即可以下地进行康复练习。

术后第7-8天

步行训练Ⅰ-助行器辅助步行 让患者扶助行器练习行走,注意纠正患者的步行姿势。转身时,如果向患侧转,应先让患肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上健肢;如果向健侧转,应先让健肢向外迈一步,后移动助行器,再跟上患肢。

术后第9-10天

步行训练Ⅱ-双四脚拐辅助步行行走时,应先向前移动患侧拐,健肢跟上,再移动健侧拐,最后患肢跟上。注意步态。

术后第11-12天

步行训练Ⅲ-单四脚拐辅助步行行走时,患侧上肢持四脚拐。注意正确的步态。

术后第13-14天

上下楼梯训练 上楼时,健肢先上,患肢后上,拐随后或同时跟进;下楼时,拐先下,患肢随后,健肢最后。

关于负重和行走

研究显示，下肢站立时髋关节假体接触压力是体重的2.1倍，步行时峰压力可达体重的2.6~2.8倍。置入假体的早期稳定对于以后减少无菌性松动和手术失败有重要意义。前6个月股骨柄下沉率最高。术后合适开始下地行走，受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节周围软组织情况、患者体力等影响。如为骨水泥假体，患者可在术后3~7天开始下。行走，术中有大粗隆截骨或术中植骨、股骨骨折的患者应根据X线片推迟到术后2个月才下地行走，采用多孔表面骨长入型假体的患者，至少术后6周方能进行步行练习。

每天均匀分配运动量，从小量开始，逐渐递增，并根据锻炼后及次日反映（如：全身状态，疲劳程度，切口周围肿胀程度,切口引流量多少及颜色、疼痛等）来决定增减运动量。

注意事项

1、患者坐位、站立或平卧时均应避免交叉腿和膝(翘二郎腿、盘腿)，避免跪姿。
2、平卧时双大腿之间一定要放枕头，以保持双腿分开。侧卧时双腿间应夹枕，避免过度内旋造成脱位，尽量向术侧翻身，此习惯最少应维持3个月。
3、当坐、站或躺时，膝盖和脚尖不能转向内侧，应保持脚和膝盖直对天花板或朝向外侧。
4、坐位时双足应分开375px左右，不要坐太矮的椅子或太软的沙发，如需要可用枕头垫坐。双膝的位置最好在髋关节以下水平。
5、选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，有利于站起或坐下，从坐到站立时，应先向椅子边缘滑动，然后拄拐站起。
6、如厕时使用加高坐便器，禁止蹲便，使如厕时膝关节的位置保持在髋关节以下水平。
7、站立或坐时身体向前倾斜幅度不能超过90°，即避免弯腰动作过大，弯腰时双手最好不要超过膝关节。
8、术后3~6月内不要下蹲拾物。
9、平时要避免和控制各种感染，患髋有情况随时来诊。

患者健康教育

人工髋关节置换术是髋关节疾患终期治疗的有效方法。而术后长期功能锻炼是人工髋关节置换术成功的重要环节，也是功能恢复好坏的的重要因素。因此，对病人进行系统的健康教育是促进病人早期康复的重要手段。经过一段时间的摸索，我们总结了以下对髋关节置换术病人的健康教育。

病人心理特点

1. 焦虑人工髋关节置换术在我国开展时间较短，难度较大，患者担心手术能否成功而产生焦虑、紧张情绪。
2. 求知欲高病人入院后，急切希望与医护人员对病情进行深入地讨论，迫切希望了解手术利弊、功能恢复程度、可能发生的并发症、人工髋关节的寿命及费用等问题。
3. 对手术成功率期望值较高手术后病人希望尽快恢复关节功能，急于活动以检验人工关节的治疗效果。易产生急躁情绪。

术前教育

1. 目的使病人减轻心理压力，增强术后康复信心，掌握人工髋关节置换术后渐进式功能锻炼方法。
2. 内容与方法
2.1认真听取病人陈述，向病人展示人工髋关节模型图片，使之对人工髋关节有感性认识。耐心讲解手术方式，术中配合要点及术后注意事项，结合成功病例现身说法，使患者减轻心理压力，增强术后康复信心，主动参与落实康复计划。
2.2向病人及家属认真讲解术后功能锻炼的重要性，使患者真正认识到功能锻炼是人工髋关节置换术成功与否的一个重要环节，然后结合健康教育手册和图谱向病人及家属认真讲解渐进式功能锻炼的时机、要领，消除病人的急躁情绪，使病人能正确进行功能锻炼。
2.3向病人讲解需做的准备:①病人停服药物，如阿司匹林。②治好脚癣。③减轻体重以减少自己新的髋关节所受的压力。④暂停吸烟。⑤训练好如何使用拐杖。
2.4向病人及家属讲解家中生活设施安排:①在沐浴室要按放安全的握棒或扶手。②所有楼梯要有扶手。③早期康复时，要坐一个稳定的椅子，让膝关节低于双髋。④要有一个便桶坐垫。⑤沐浴时要有一个稳固的冲澡椅或凳子。⑥要有一个穿衣棒、穿袜辅助器及长鞋拔，让病人在穿袜穿鞋时不要过度弯曲新的髋关节。
2.5详细讲解渐进式功能锻炼方法，具体方法如下:第一阶段(术后2~6天)。目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止关节僵硬和肌肉萎缩。①股四头肌收缩运动。②踝泵运动(屈伸)。③臀大肌、臀中肌等长收缩练习，即收紧臀部骨肉，维持着从1数到5，再放松。④上肢肌力练习，使病人术后能较好地使用拐杖。(如拉吊环)。第二阶段(术后7~14天)。目的是恢复关节的活动度，进一步提高肌力。①仰卧直腿抬高运动，抬高

术后教育

1. 目的指导病人学会术后应采取的体位，督促病人进行功能锻炼，以便尽早恢复正常功能。
2. 内容与方法告知病人术后应采取的卧位。讲解患肢抬高的意义。睡眠时应用固定支具，按时翻身叩背、有效咳嗽的意义和配合要点。根据渐时式功能锻炼要求，逐日演示功能锻炼方法。

出院教育

1. 目的帮助病人了解康复知识，掌握人工髋关节置换术后日常生活的注意事项。
2.内容与方法
①与病人一起制定出院后训练计划，要求每日按时完成，制成小册发给病人，并定时电话访问。
②指导家属配制能增强体质，促进伤口愈合的饮食。
③掌握休息与活动标准。
④指导病人术后6周勿交叉双腿，勿卧于患侧，如侧卧，双膝间应放一软枕;勿坐沙发或矮椅;坐位时勿前倾;勿弯腰拾东西;无论何时，术后坐一定要使膝部低于髋部;避免侧卧三个月;勿下蹲;勿在床上屈膝而坐。
⑤告知病人如身体其他部位出现感染病灶，应及时应用抗生素，避免血行感染假体。
⑥6~8周内避免性生活，性生活时要防止术侧下肢极度外展，并辟免受压。
⑦术后定期复查的意义和时间。