干货：神经系统疾病诊断定性定位思路

神经系统疾病诊断有三个步骤：

1、详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。

2、定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。

3、定性诊断：联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质。

感觉系统

一、感觉分类

（一）特殊感觉：嗅、视、味、听觉。

（二）一般感觉

1．浅感觉——痛觉、温度觉、触觉
2．深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。
3．皮层觉(复合觉)——实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。

二、感觉的生理解剖

1.感觉的传导径路：① 痛温觉传导路，② 深感觉传导路。

2.节段性感觉支配 

3.周围性感觉支配  

4.髓内感觉传导的层次排列

三、感觉障碍的性质、表现

（一）破坏性症状：

1.感觉缺失：

⑴完全性感觉缺失：各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍：同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

2.感觉减退

（二）刺激性症状：

1. 感觉过敏    

2. 感觉过度    

3. 感觉异常    

4. 疼痛

四、感觉障碍类型

（一） 末梢型： 四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。

（二） 神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。

       
（三）后根型：节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。

（四）脊髓型：

1.脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。

2.脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome）：同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。

（五）脑干型：

1.延髓(一侧)病损时：交叉性感觉(痛温觉)障碍。
2.中脑、桥脑病变： 对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。

（六）丘脑型：对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。

（七）内囊型：“三偏” 对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。

（八）皮质型：对侧单肢感觉障碍。

1.刺激性：感觉型癫痫发作。

2.破坏性：感觉减退、缺失。

运动系统

神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。

神经运动系统是由四个部分组成：

①下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统； ④小脑系统。

随意运动系统

一、解剖生理（随意运动神经通路）

由上、下（两级）运动神经元组成。

① 运动中枢 

② 上运动神经元（锥体束）

③下运动神经元 

二、临床表现

肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。

1.肌力分级（６级计分法）

０度  完全瘫痪；

Ⅰ度  仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；

Ⅱ度  只能平移运动；

Ⅲ度  能作抬高运动，不能对抗外力；

Ⅳ度  能抵抗阻力运动；

Ⅴ度  正常肌力。

2.瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

              中枢性瘫痪           周围性瘫痪

肌 张 力        增  高               减  低

腱 反 射        增  强             减弱或消失

病理反射          有                   无

肌 萎 缩           无                 明  显

3.瘫痪的形式

（1）单瘫

（2）偏瘫

（3）交叉瘫

（4）截瘫

（5）四肢瘫 

三、瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）

（一）中枢性瘫痪

1.皮质型：

（1）刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。

（2）破坏性：（“单瘫”）

2.内囊型：

（“三偏”）:  对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。

3.脑干型（“交叉瘫”）: 

同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。

（1）中脑：Weber综合征   （同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

（2）桥脑：Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

4.脊髓型：

无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪。

（1）高颈段(C1-4 ：四肢中枢性瘫

（2）颈膨大(C5-T1)：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫

（3）胸  段(T2-12)：下肢中枢性瘫

（4）腰膨大(L1-S2)：下肢周围性瘫

▲ 脊髓半切征（Brown-Sequard 综合征）

同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。

（二）周围性瘫痪

1.前角型：

节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。

2.前根型：

节段性弛缓性瘫， 常伴根痛和节段性感觉障碍。

3.末梢型：

四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥体外系统

（一）解剖生理 

（二）临床表现

1. 旧纹状体病变

病变部位：黑质、苍白球。

表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。

2.新纹状体病变

病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）。

小脑系统

（一）解剖生理

（二）小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。

 1.小脑中线（蚓部）损害：头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。

 2.小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；眼球震颤；肌回跳现象阳性。

反射

反射弧５个组成部分：

①感受器

②传入神经元

③连络神经元

④传出神经元

⑤效应器

（一）深反射（腱反射、肌牵张反射）：

1. 肱二头肌反射    （颈 5-6）

2. 肱三头肌反射    （颈 6-7）

3. 桡骨膜反射      （颈 5-8）

4. 膝反射          （腰 2-4）

5. 踝（跟腱）反射  （骶 1-2）

 ●深反射减弱或消失：

①周围性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）

③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，

④某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）

 ●深反射增强：

锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）

某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）

（二）浅反射：（皮肤、粘膜、角膜反射）

1. 腹壁反射（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12）

2. 提睾反射 （腰 1-2）

3. 肛门反射 （骶4-5）

●浅反射减弱或消失

 中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。

（三）病理反射：

 指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。

  1. Babinski  

  2. Chaddock

  3.Oppenheim     

  4. Gordon

  5. Hoffmann     

  6. Rossolimo

● 病理反射阳性的临床意义：

  锥体束受损的重要体征（最重要）。

 一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。

 昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。

附：脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹的体征)：

  1.颈强直；

  2.克匿格（Kernig）征；

  3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。

● 脑膜刺激征阳性：脑膜炎，蛛网膜下腔出血；

颅神经

概述：

1. 颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名。 

2.  颅神经Ⅰ、Ⅱ属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其神经核。

           Ⅰ、Ⅱ       大脑

           Ⅲ、Ⅳ       中脑┓

           Ⅴ～Ⅷ       桥脑┣脑干

           Ⅸ～Ⅻ       延髓┛

               （主要支配头面部）

3.  颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯Ⅶ核下部和Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。

一、嗅 神 经（Ⅰ）

临床症状  嗅神经病变时，有以下两种症状：

1.嗅觉减退或消失──见于鼻炎（双侧）、嗅沟瘤等。

2.嗅幻觉发作──见于嗅中枢病变，（1）精神病，（2）皮质性癫痫。

二、视 神 经（Ⅱ）

视觉传导路（要求掌握！）

临床症状：

1.视力及视野障碍：

（1）        视神经───── 同侧 全盲

                 ┏中  部─ 双颞侧 偏盲

（2）视交叉┫

                 ┗外侧部─ 鼻侧 偏盲

（3）视  束───── 对侧 同向偏盲

（4）视辐射───── 对侧 同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）

（5）枕叶(视中枢)── 对侧 同向偏盲  （刺激性病变：视幻觉）

2.视乳头异常：

（1）视乳头水肿── 颅内高压

（2）视神经萎缩── 视神经炎

三、动眼神经、滑车神经、外展神经

临床症状：主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。

 1、 眼球运动障碍和复视：

（1）周围性眼肌瘫痪

①动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节反射消失。

②滑车神经麻痹：眼球向下外注视障碍，复视。

③展神经麻痹：眼球外展不能，内斜视，复视。

（2）核性眼肌麻痹

见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。

中脑：Weber综合征

桥脑：Millard-Gubler综合征

（3）核间性眼肌麻痹：见于内侧纵束受损（如多发性硬化）

（4）核上性眼肌麻痹

病变部位：眼球侧视中枢。

①额中回后部：

a.刺激性病变：向对侧偏斜

b.破坏性病变：向同侧凝斜

②脑桥展神经核旁：方向与①相反

2.瞳孔改变：

（1）瞳孔缩小（＜2.5mm）：

        ①一侧性── Horner综合征（“三小”）

        ②双侧性── 桥脑出血（针尖样缩小）

（2）瞳孔散大（＞5mm）反射改变：

       ①动眼神经麻痹：    直接、间接光反射消失

       ②视神经完全性损害：直接消失，间接存在

四、三叉神经（Ⅴ）

临床症状：

1.感觉障碍（面部）：

①周围性──呈神经干型支配

②中枢性──呈同心圆分布（分离性感觉障碍）

2.运动障碍：咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。

3.反射异常：角膜反射消失、下颌反射亢进 

五、面神经（Ⅶ）

临床症状：

1.运动障碍（面瘫）：

① 周围性面神瘫 （病变同侧面部表情肌全瘫痪）

② 中枢性面瘫   （病变对侧眶部以下表情肌麻痹）

2. 舌前1/3味觉障碍  （鼓索神经水平以上病变）

六、听神经（Ⅷ）

临床症状：蜗神经损害

1.耳聋

神经性：蜗神经或耳蜗病变；

传导性：外耳道和中耳疾病。

 2.耳鸣

低音性：传导径路病变；

高音性━━感音器(蜗神经)病变。

前庭神经损害

眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg征阳性）等。 

七、舌咽神经  迷走神经

临床症状：

1.延髓麻痹：

声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；

咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。

2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：

咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征(＋)，强哭强笑。

八、副 神 经（Ⅺ）

临床症状：

1.一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩， 转颈（向对侧）和耸肩乏力。

2.二侧胸锁乳突肌无力： 头向后，不能前屈（抬起）。 

九、舌下神经（Ⅻ）

临床症状：

   一侧舌瘫───伸舌偏患侧；   两侧舌瘫───伸舌受限或不能。

周围性舌瘫──舌肌明显萎缩； 中枢性舌瘫──无舌肌萎缩。

大脑损害的定位诊断

（一） 额叶

 1.精神障碍 （额叶前部）

记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，

甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。

2.癫痫                  （中央前回刺激性病变）

3.单瘫或偏瘫            （中央前回破坏性病变）

4.运动性失语            （左侧额下回后部）

5.失写                  （左侧额中回后部）

6.两眼同向侧视障碍      （额中回后部）

7.强握与摸索反射        （额叶后部）

8.尿潴留伴截瘫          （旁中央小叶）

9.Foster-Kennedy综合征  （一侧额底肿瘤）

10.共济失调              （额桥小脑束）

（二） 顶叶

1.感觉性癫痫          （中央后回刺激性）

2.偏身感觉障碍        （中央后回破坏性）

3.失用（双侧）        （左缘上回）

4.失读                （左角回）

5.体象障碍            （右侧顶叶）

（1）自体失认：不能认识对侧身体存在。（右侧近角回）

（2）病觉缺失：否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）。（右侧近缘上回）

6.触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。（任一侧顶叶）

7.对侧同向下象限盲    （视辐射上部）

8.Gerstmann综合征：  （主侧角回）

手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。

（三）颞叶

1.感觉性失语          （主侧颞上回后部）

2.颞叶癫痫            （钩回，等）

3.精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏执狂、记忆障碍，精神迟钝。

4.健忘性失语          （主侧颞中、下回后部）

5.对侧同向上象限盲    （视辐射下部）

6.听觉障碍            （颞上回后部或听觉联络区）

（四）枕叶（左顶枕区）

视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认。

来源：网络