木防己汤方证特征分析

中医药方便 2019-09-17

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木防己汤方所主治的病机为：饮邪停留在胸膈部位日久，阻碍人体脏腑气机的升降出入。具体地说，心肺气机不降则“喘满”；脾胃气机升降失调则“心下痞坚”；脾肾阳气不足，饮邪积聚结实，留着为窠囊根蒂，并见“面色黧黑”和“脉沉紧”。性味苦温的防己和辛温的桂枝是木防己汤方的核心药对，两药配合起到祛湿、散结、通阳的作用，使停留在胸膈间的饮邪消散，此为“辛开苦降”调整气机、祛除饮邪的法门。虽然防己、桂枝的配伍与半夏、黄连的配伍截然不同，但是两者同属“辛开苦降”斡旋气机，所以此气味配伍方法并不是治疗湿热蕴积中焦的泻心汤类方剂所独有。饮邪积结日久，气机不通，局部之阳气有余，“气有余便是火”(《丹溪心法》)，当然此种郁热的本质是虚证，而不是实证，针对郁热选用石膏也极为巧妙。首先，石膏有清热的功效；其次，石膏气味微辛，有助阳气通达；再次，石膏重坠降逆，有利于治疗“喘满”证；最后，采用人参益气生津，既有益于误治之后，保护脾胃，又制约石膏寒凉。木防己汤方的气味配伍特点是辛苦并用，其功效是祛湿、通阳、散结，使三焦水道通畅，从而有利于消散饮邪的结实积聚；木防己去石膏加茯苓芒硝汤则是辛苦合咸淡之法，在原方的基础上，通利二便，拔除病根。[许琳,陈烨文,龚一萍.论木防己汤方证特点和发展[J].北京中医药大学学报,2014,37(11):729-731.]

本证是饮热聚于胸隔，理由如下：1.以方测证：木防己汤由四味药组成；木防己三两，石膏十二枚，桂枝二两，人参四两。木防己其性苦寒，善于行水；石膏辛寒，重在清热降逆；佐以二两桂枝，旨在与木防己相伍，苦辛相合，行水气而散结；人参扶正。可见本方要在化饮清热，而非主于温通。综观仲景用石膏，常据热邪的轻重而变其用量。大青龙汤治溢饮有邪盛于表而兼郁热，仅用石膏如鸡子大；小青龙加石膏汤治寒饮挟热，取石膏二两；白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤治气分热盛之证，则重用石膏一斤；而木防己汤用石膏(如鸡子大)达十二枚，其义显然在于加强清热之力。2.以方加“芒硝”论之：芒硝为咸寒软坚清热之品。仲景用芒硝，有治胃肠实热者，如大承气汤、柴胡加芒硝汤，有治水热互结者，如大陷胸汤，但未有用于病证属寒者。正如《本草思辨录》所云：“仲圣用芒硝之方，皆阳证无伏阴……。芒硝者，逐阳证之热结也”。由此可见，木防己汤之所以重用石膏，是由于饮热结聚隔间，偏中、上二焦；而木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤证，则饮热连及胃肠，偏中、下二焦，故取芒硝软坚，茯苓渗下，而达到涤热蠲饮之目的。3.以“脉沉紧”论之：至于“其脉沉紧”，亦非专主寒饮里实。唐容川说过：“凡紧脉，今法只断为寒，不知紧是绞结迫切之形，无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形”。联系大陷胸汤证，“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，其沉紧之脉为饮热结聚所致，不辨自明。[于俊生.木防己汤证辨析[J].安徽中医学院学报，1993(03)：5-6.]

木防己汤方证特征包括：①在现代医学的疾病方面，木防己汤可用于急慢性心力衰竭、右心功能不全、全心衰、舒张功能不全心衰等各种类型的心力衰竭；肺部感染加重心衰、慢性阻塞性肺病急性发作、肺源性心脏病急性加重等肺部疾病；全心衰导致的双侧大量胸腔积液，且运用常规利尿剂疗效不佳者；痹证的治疗，包括痛风急性发作、风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎；风湿热及风湿性心脏病在以前发病率很高，推测该方在古代很可能用于风湿性心脏病伴心力衰竭的治疗。②在症状方面，木防己汤还可用于：喘憋，胸闷，胸满，喘息不能平卧，呼吸困难，甚则端坐位；心下、胃脘部位的胀满不适；脸色发黑、发暗、发紫，二尖瓣面容；头面、四肢水肿；口干，口渴，欲冷饮方舒，贪凉，不愿厚衣、厚被，畏热喜凉，烦躁；神疲乏力，气短懒言，纳差，便秘，大便干结难解，甚至数日一行，下肢水肿伴有小便不利，小便量少，色黄，且对利尿剂反应较差，甚至出现利尿剂抵抗，对常规的利尿方案不敏感；心率快，很难用西药控制；真武汤治疗无效；舌质暗红，舌干少津，舌苔黄，苍老苔，脉数，或沉紧。在管理危重症患者过程中，还认识到：阳虚水饮是心衰之“常态”，是临床最常见的证型，也是最简单的证型；阳虚水饮化热则是心衰之“变态”，是临床中的特殊类型，但这是一种客观存在，且运用常规温阳化饮法基本无效，如真武汤；阳虚水饮化热证的背后，存在深刻而复杂的病理生理学作用机制，且化热多提示预后不良，是运用生石膏的指征；少阴热化证的病理生理学机制与此相同；对于木防己汤方中配伍生石膏的疑难问题，历代医家众说纷纭，但大多以经解经、随文敷衍、不求甚解、无解强解，甚至“以其昏昏使人昭昭”，需要重新审视、解读；木防己汤方证加减法中的“虚”与“实”不是言病机，而是指体征，“虚”是指阳虚水饮化热合并阳明经证的治疗，而“实”是指阳虚水饮化热合并阳明腑证的治疗，该条文符合现今临床实际，其背后存在深刻的病理生理学作用机制。[熊兴江.木防己汤方证特征及其治疗重症心衰研究[J].中国中药杂志，2019，44(02)：388-400.]