 从美军的空中伤员后送发展可以发现，美国陆军和空军因为军种的需求不同，发展出不同的空中伤员后送系统。而在阿富汗作战中，还加入了英军的空中伤员后送系统，三个系统在同一战场上，增加了运用的弹性，也使得战场上的伤员能借由快速的后送以及机上的救护作业，提升战场存活率。而三个同时运作的空中后送系统，在英美联军依据战场上多年的合作经验下，建立了良好的协调作业关系，也成为联战机制的典范。以下分别介绍这三个空中后送系统的特色，并做分析比较。 1.美国陆军的DUSTOFF 在历次战争，挂着红十字的直升机进出战场载运伤员撤离，一直都是这支部队的重要形象，从过去的UH-1系列直升机，到换装的黑鹰直升机，挂着红十字的载具总是给负伤官兵带来无限希望。但是，从越战以来，红十字对直升机似乎没有保护作用，尤其是在不对称作战或是所谓的反叛乱游击作战，对方根本就无视于日内瓦公约，以致于此支部队一直承受着重大的损失。 另外，原本设计的照护对象，乃是经过营救护所稳定伤情后的伤员，或是由师医疗站将伤员后送至野战医院，已经经过基本的救护或医疗处置，伤员状况较为稳定，所以机上仅配有一名初级紧急救护员。但在现今战场上，美军希望能在负伤一小时内，将伤员撤离战场到达野战医院接受外科治疗，以这样的紧急救护能力根本不足以应付战场需求。美国陆军已经在检讨，面对不同的任务环境，是否需要将DUSTOFF上的救护人员提升至高级紧急救护员的程度，以适应现今战场环境的需求。 过去，在部署前，此部队并没有接受进阶的创伤紧急处置训练，而且队上提供医疗咨询的军医大多是刚完成医学训练的初级军医，对于创伤处置并没有经验，对于机上紧急救护作业也没有概念，以为只要将伤员安全送回基地，再由医师接手即可，所以不认为需要对于机上的紧急救护作业有所加强。而这些基地的军医将大部分的重心放在平时的医疗作业，对于机上的紧急救护流程的规划，相关的记录表、病例回顾、任务后归询报告及后续完善作业皆未建立，因此在面对重大创伤的伤员时，DUSTOFF所能做的并不多。  美国陆军的DUSTOFF在机上进行救护2.美国空军的PEDRO 此一部队主要任务是人员救援，但在伊拉克及阿富汗作战期间，也执行伤员后送作业。使用的是HH-60直升机，较陆军所使用的UH-60航程较长，速度也较快。除支援陆军的伤员后送作业之外，还支援在敌后作战的特种部队执行战术救援及伤员撤离的工作。该部队的特点，就是结合高级救援作业及高级救护专长，以执行敌后救援任务。在培养阶段，除了野外求生、进阶的战斗技巧以协助陷于敌后人员能躲避、隐藏并脱离敌人追捕外，取得高级紧急救护资格也是其重要的训练课目，使得其在战场救护上成为更为重要的一支部队。其任务想定乃是要从敌后将人员撤离，这当中可能会需要逃避敌人追捕，且救援目标可能身负重伤，所以这些伞兵救护员必须要能独立作战也要能执行进阶救护工作。 伞兵救护员的培养不易，要维持这支兵力持续有能力执行其任务更为困难，其所面临的主要问题在于训练，尤其是如何维持其高级紧急救护的资格；因为年度当中要接受一定时间的持续教育，但在部署期间又难以接受紧急救护持续教育，在平时还必须接受其战斗技巧的训练，势必排挤到紧急救护的持续教育时间，因此维持一个伞兵救护员是相当不容易的。 美国空军的HH-60直升机 PEDRO的紧急救护技巧是从战斗战伤救护（Tactical combat casualtycare, TCCC）衍伸，并且结合高级救命术，在战场上提供伤员照护。所以美军在2007年正式要求该小组纳入作战区内的联合伤员后送平台当中，协助陆军的DUSTOFF进行伤员后送，或是作为备援。基于该小组在战场上良好的表现，2009年美军要求军医配合伞兵救护员运用C-130空中运输机，负责前接前进作战基地的负伤官兵，这些伤员通常是已经完成紧急手术，带着呼吸器准备后送的伤员，必须有适当的医护人员提供沿途的照护，包括给予麻醉药品、呼吸管理以及生命征象监控等。美军藉由沿途照护能力，将医疗急救能力前推，使伤员无须在前线稳定伤情才后送，更是为了适应后送途中因生命状况改变而有效地处置，以避免在到院前死亡，大幅提高伤员在后送途中的存活率。 伞兵救护员在行动 3.英军的MERT 英军的医疗紧急应变小组（MedicalEmergency Responder Team, MERT），在2006年之前是部署在阿富汗南部，原本只是紧急应变机制的一环。这是一个直升机为主的部队，主要是在于运送特种部队进入作战地境执行任务，医疗小组只是扮演备援的角色，以便将进阶创伤处理前推至特战部队作战地境。 但是2006年之后，因为各国军队逐渐撤出，英军所负责的区域变大，达到58,000平方公里，所以前推紧急救护的能力就变得相当重要，因为阿富汗战区医疗资源相当有限，不可能在这么大的区域当中，替分散的作战兵力部署足够数量的医疗站，因此改以快速后送的方式，运用直升机快速将救护能力投射到伤员产生地点，并迅速将伤员撤离战场，直接在直升机上施行急救。为此英军训练许多可在机上进行急救的医师，如同在英国民间以医师为主的紧急后送医疗系统，英军也在作战区内设置类似的系统，并且较过去更具规模，更加入了特别护士，协助医师在机上进行急救作业，包括输血、麻醉、气管切开等。MERT不仅是在直升机上执行救护任务，还可以部署在海上的舰艇、陆地上甚或潜舰上。若主导的医师是具备相当的创伤急救能力，加上模块化装备，这个小组可以运用于任何一个环境当中，是可以独立作业的单位。加入外科创伤专长的医师，可以就地指导高级救护员及护士直接实行必要的急救措施，在作业上更具备效率和能力。 下表针对此三个伤员后送系统的能力和执行业务项目，进行简单的比较。 英美联军空中后送系统在阿富汗已经运作了一段时间，其成效可以经过发表的文献来比较。而且也可以看出后送系统的效率提升及救护能力的增强，对于避免伤员到院前死亡的贡献有多大。根据一项研究的分析显示，88%战死的人员是在到院前死亡，其中有92%的伤员是因为出血过多而死亡。美军近年在战场上大量使用止血带，以及配发单兵防弹背心及急救装备，使得伤亡大幅降低，但是叛乱份子使用的简易爆炸物威力越来越强大，所造成的伤员伤情也更为严重，更难以处置。所以将伤员紧急后送，使其能在完整的医疗单位中接受进一步的医疗照护，成为战场上存活的重要关键。 1.高级紧急救护员对伤员存活率的影响 近期有一篇针对美国陆军DUSTOFF文章，比较了有高级紧急救护员的小组和传统仅有初级救护员的小组（陆军正规部队）之间后送伤员的存活率。发现在后送671个重伤患的案例中，若未控制其他因素的状况下，有高级紧急救护员的小组和传统小组的死亡率分别是8%和15%；若控制伤员的后送时间、受伤位置等变量后，相较之下，有高级紧急救护员的小组，其伤员死亡率是传统小组的0.34倍（Oddsratio=0.34, 95%CI=0.14-0.88），也就是说，有高级紧急救护员的介入，可以大幅降低伤员死亡率。这研究结果使得美国陆军重新思考DUSTOFF的成员应有的训练。初级紧急救护员并没有办法满足现今战场的需求，应该投入更多的资源在培养高级紧急救护员，并建立标准的作业模式，使伤员后送途中更具救治效能，以提升伤员在后送途中的存活率。 美国野战医院 2.医师在伤员后送照护上的贡献 是否需要在后送小组配属医师，一直以来，都是具有争议的。因为医师毕竟培养不易，直接投入战场进行救护，若有损伤，对军队而言损失相当惨重。而且要培养具备高级创伤处置能力的专业医师，都要至少9年以上的时间，还未必会有这么多医师愿意投入战场，且过去伤员后送时，能够做的医疗作业并不多。主要的差别在于过去阶层性的后送系统，伤员经过层层检伤分类及接转，能够进行后送的大多是伤情稳定，或较不严重但已经无法作战的伤员。而今作战，这些被严重炸伤，肢体残断加上大量失血的伤员，过去可能是列为期待治疗，也无法承受层层接转后送而存活，但在阿富汗战场上，在极度精简后送流程，将伤员从负伤地点直接后送至决定性医疗机构的状况下，是可以被有效的救回来。况且伤员不是如一、二次世界大战时大批的产生，而是分散、小量的产生，严重程度也远过以前，所以医师的介入就有其意义。在阿富汗战场，讲求的是在黄金一小时内将伤员送达决定性医疗机构，所以伤员后送系统在规划上，就是将直升机部署在半小时内可以到达部队的范围内，由于直升机航程及速度，伤员后送系统的负责范围也大过于以往，救伤效率却大幅提升。可以看到当战伤救护的思维模式改变，在医疗资源的配置上，也随之变化。 目前已有两个研究针对现今战场伤员后送的结果进行分析，并且分析影响存活率的因素。第一个研究比较了分别经由英美两国后送系统后送的伤员存活率，经分析自2008年七月到2011年三月的33个月当中，经由英军MERT后送的1,093名伤员，及美军传统伤员后送系统DUSTOFF及PEDRO后送的628名伤员，后送时间和伤员的死亡率。伤员负伤严重程度，是依据北大西洋公约组织所使用的伤情严重指标ISS（injury severity index,ISS ）区分为三组，分别为1-15，16-50以及51-75。分数越高表示伤员伤情严重程度越重。研究发现，在后送的时间上，英美军之间并无明显差异，而且MERT通常会被通知前往处理伤情较严重的伤员。伤情较不严重（ISS1-15）的伤员当中，死亡率在两组之间并没有差异。伤情中等（ISS 16-50）的这一组，则是以配有医师的英军MERT，死亡率较低，且达到统计上显著差异（英军对美军，12.2%vs 18.2%; p<0.035）；最严重的一组（ISS 51-75），到院前的死亡率并没有差别。在最严重的这一组伤员，可以观察到英军到达现场的时间较其他两组稍快，且由英军MERT后送的伤员，进入手术室的时间也较短。作者认为可能是因为英军的随机医师在后送途中已完成对伤员手术需求的评估和汇报，让接收医院能够精确地完成手术前准备，所以当伤员到达医院时，手术房已准备就绪，缩短伤员等待手术的时间。该研究的结论认为，在战场上轻伤患虽占大部分，以一般的紧急救护员或许就能够应付，但是对于伤情严重程度在中等以上的伤员，沿途救护能力对伤员的存活率就产生显著的差异；而更为严重的伤员，照顾能力虽然对后送途中的死亡率可能没有太大影响，但医师较能有效地和送达医院沟通，让接收医院能精确地依据沿途照护的医师判断和建议完成手术室的准备，或有可能提升伤员到院后治疗的存活率。 英军MERT将伤员送至野战医院 第二个研究是直接比较了在2009年六月到2011年六月间，分别以MERT（543名）、DUSTOFF（106名）及PEDRO（326名）后送的975名伤员中，不同后送体系在接收的伤员特性上差异及死亡率的差别；研究结果发现，英军的MERT通常接受较为严重的伤员，三个后送系统中的死亡率，DUSTOFF的较低，但发现因为其所后送的伤员大多伤情较为轻微，MERT和PEDRO间并没有显著差异，但是若分组来看，将伤员伤情依据ISS分数区分为四组（10<，10-19，20-29，30-75），则发现在ISS小于10、10-19以及大于29的这三组伤员死亡率没有差异，但是在20-29的这一组伤员中，则是MERT的伤员死亡率较低，且达到统计上显著差异。在这研究当中，研究者更进一步证明了MERT的确是能够有效的降低后送途中伤员的死亡率；当面对多重创伤或截肢的伤员，以医师为主的后送小组，能有效降低伤员的死亡率。作者也建议，在派遣后送能力时，须考量所面临的战况、敌情威胁及伤员伤情，若能有像阿富汗战区这样的伤员后送派遣机制，将会是较具有弹性且有效的方式。 · END · |
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