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辨心绞痛，倡气虚血瘀  郭子光（1932年12月~2015年5月17日），男，汉族，生于四川省荣昌县郭氏中医世家，首届国医大师、著名中医教育家、理论家、临床医学家，成都中医药大学教授，中医康复学科开创者。曾获中华中医药学会“终身成就奖”。2015年5月17日21时04分，因病医治无效，在四川成都逝世，享年83岁。 四川人杰地灵，名医辈出，小编第一次知道郭老，是因为师门一位师兄的推荐，后来小编开始留意郭老的著作，果然是大医，而且郭老是讲各家学说的教授，能讲各家学说的都是吸取各家之长，触类旁通的临床家，现节选其零金碎玉与大家分享。 弟子：郭老，冠心病心绞痛主要的表现是胸闷、心痛，缓解疼痛是患者最直接的愿望。根据您的经验，怎样用中药迅速中止冠心病心绞痛？ 郭老：由于冠心病心绞痛是气虚运血无力或血瘀、气郁、痰滞等因素，使心脉闭阻，不通则痛，所以要迅速通闭止痛，中止发作，以免痛久伤气使闭阻范围扩大，引起严重后果。我常用的临时缓解心绞痛的中成药有苏合香丸、速效救心丸、复方丹参滴丸等，一般都叫患者随身携带，一遇胸闷、心痛时立即含服，并静坐休息。这些中成药只可临时缓解疼痛，虽然很有必要，但要终止发作，还得积极运用益气化瘀基本方药加味进行治疗。 弟子：对冠心病心绞痛，时下一般多以血瘀论治，为什么您要主张用益气化瘀为基本方药强调益气呢？ 郭老：根据我多年临床观察，气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机。所谓基本病机，就是贯穿其病全过程的病机变化。气虚血瘀是其基本病机，当然，益气化瘀就是其基本治法了。现代医学认为，冠心病心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，属于中医“真心痛”“胸痹”“厥心痛”“心悸”等范围。 （临床表现）典型的心绞痛多是突然发生在胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，有的发生在胸骨下段或左心前区或剑突下并放射至颈、下颌、左肩、左上肢前内侧，不典型心绞痛可表现为咽痛、牙痛、面颊痛、足跟痛，或仅有左前胸不适发闷感、紧缩感、憋闷感、烧灼感、压迫感等。 （病因）引起的原因，大多由于年老体衰，脏气本虚，加之情志损伤，或劳逸失度，或饮食不节，或不良嗜好等使脏气进一步亏损，尤其心气耗伤，而心主血脉，气为血帅，心气亏虚运血无力，血行不畅，则心脉瘀滞，不通则痛，故心绞痛发作；心气不足，心脉痹阻，心失所养，故气短、心累、心悸、失眠。所以气虚是冠心病心绞痛发生的基本病理改变，血瘀因气虚而成，是继发病理产物；气虚为本，血瘀为标。 整个病程中心累、气短、疼痛始终存在，故气虚血瘀是其基本病机，并贯穿其全过程。所以要用益气化瘀基本方药。大力补已虚之气，使气旺而血行；化瘀阻之血，使瘀去而脉通；通则不痛，血行通畅，心脉自然无恙。 弟子：益气化瘀就是益心气化瘀血，就您老的经验，怎样选用药物针对性更强？ 郭老：我在冠心病心绞痛诊治中，抓住气虚为本，血瘀为标这个基本病理环节，经过30余年临床验证，总结出一个有效的益气化瘀基本方，我取名为芪葛基本方。 这个方的药物是：黄芪40～50g，川芎15～20g，葛根20～30g，丹参20～30g，制首乌20～30g。 组方中黄芪为君，且用量较大以益气行血。《本草纲目》记载：黄芪“逐五脏恶血”，即是益气以行血的功效；“血为气之母”用制首乌养血，使生气有源；丹参、川芎活血化瘀，与黄芪益气相伍则行血活血之力更彰；葛根辛甘和散，升散灵动，以解心脉阴血之凝聚，达到活血化瘀目的。五药合用，共同发挥益气补虚、活血化瘀的作用。 有一个姓詹女病人，今年已经83岁高龄，初诊时前降支阻塞100%，她不愿意放置支架，要求给她中药治疗，就是给予芪葛基本方，并根据夹气郁痰湿等情况，加薤白、法半夏、全瓜蒌、郁金，以及三七、降香、水蛭等服用，心绞痛自觉症状很快缓解，治疗到现在已6年，病情改善很多，现在冠脉造影检查前降支阻塞仅50%。病人很高兴，生活质量大大提高，每次都是自己乘公交车到我的诊室。 弟子：是的。我们临证时已在学习运用芪葛基本方了，感受到了它的良好效果。但是这只是一个基本方，仅仅针对单纯的气虚血瘀证。由于人的素禀强弱，体质差异等，临证纷繁复杂，气虚有可能偏阴虚、阳虚，血瘀有可能夹痰、湿、气、郁等不同。更因不同的病人有不同的兼夹证等，在基本病机之上又应当如何分别论治？ 郭老：单纯的气虚血瘀证是指除气虚血瘀引起心前区疼痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病证，这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。
经如此加减服药3剂其心痛不能缓解者，为瘀滞甚，加失笑散、延胡索、降香，又服3剂其心痛缓解不明显，或心痛原本较甚，或安装支架，或搭桥手术后阻塞又致心痛者，均为心络瘀阻太甚，当搜剔络脉，酌加水蛭、血竭、三七粉之类。 弟子：最近有一例经两次支架后再堵塞而无法行外科搭桥手术的冠心病心绞痛患者，您用芪葛基本方治疗，疗效满意，给我们留下深刻的印象。您结合这个病案再给我们讲讲心绞痛气虚血瘀证的辨治经验。 郭老：那是一位60多岁的男性患者，胸痛、心悸反复发作近10年，前后安支架4根，仍反复疼痛复发，来诊前3个月症状开始加重，已在某医院中医门诊接受治疗1月余，病情未见好转，由家人搀扶就诊时，患者形体消瘦，面色苍白，口唇紫黯，精神疲乏，四肢不温。自觉心累心慌，短气不续，上二楼都困难，动则汗出，每日需吸氧4～6次。胸前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解。舌质灰黯，苔白润，根部略黄，脉细涩。 我考虑属于气虚血瘀单纯型，是心气大虚，瘀血入络，兼有痰湿。 给予芪葛基本方合瓜蒌薤白半夏汤，并酌情选加血竭、延胡索、降香、桃仁、红花、水蛭增强化瘀行滞的药物。治疗2个月，患者病情明显改善，已不觉心累、气短，胸痛由频发变成偶发，不再卧床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。现已治疗10个月，患者情况良好，精神面貌判若两人。 弟子：上述血竭、延胡索、降香、桃仁、红花、水蛭等化瘀行滞药物怎样选加？舌苔根部略黄，是否有化热之征，可否加用清热药物？ 郭老：你的问题提得很好，这确实在药物选加时应该注意的。血竭、延胡索、降香、桃仁、红花、水蛭不是每诊都用。 初诊时，疼痛明显，用了血竭。《新修本草》指出，血竭性味甘咸平，入心包、肝经，“疗心腹卒痛”，是一种作用较强而性质平和的止痛药，内服3～5g即可用于心绞痛如锥如刺特别突出者。 延胡索《本草纲目》记载：行气、活血、止痛，一身上下诸痛均可，其生用破血，酒炒行血，醋炒止血，我一般生用，取其行血之气而破血止痛，止痛之效略逊于血竭。 而桃仁、红花、降香等则为一般的活血化瘀药，对久病入络的病变则鞭长莫及，非用虫类搜剔，难尽其功。搜剔络脉，我习用水蛭，若作散剂1.5～3g即可，煎剂则用5～15g。 水蛭性质平和但有毒，不宜持续长久使用。 其人舌苔根部略黄，是化热之象，选用了黄连。二诊以后，舌根部黄苔已去，胸痛明显缓解，就去了血竭、黄连；但考虑患者病已10余年，久病入络，非加入虫药搜剔不可，就选用了桃仁、水蛭等。 弟子：上案患者病情如此危重，您老却采用中医药辨治取得很好效果，病人病情减轻，精神状态改善，生活质量提高，我们很荣幸跟随您学习了您的宝贵经验。就从这个病案来说，在选药时还有没有需要注意的和不适合选用的药物？ 郭老：这个病人如出现下列三项心阳暴脱的先兆症状之一：①心痛部位改变，程度突然增加；②心痛甚伴以恶心呕吐（尤其非胃心、胆心不和型）；③以往能迅速缓解心痛的药物这次无效了。 表明心脉瘀阻程度猛增，有阴阳不接而致心阳暴脱（心肌梗死）的危险，当立即去医院急诊救治。其实各型心痛都要注意上述3点，要对每个心痛病人都做交代，因为不一定每个病人都要发生，但要让病人有这点知识，以免延误病机。有的患者如果合并有慢性支气管炎的，见咳喘、胸闷、痰多等，要慎用麻黄开宣肺气，因其升散太猛而耗气伤气，易使心绞痛复发或加重，可重用薤白、苏子代之。 弟子：脏腑之间是相互联系的，心病可以累积其他脏腑，同样他脏也可影响到心，在冠心病心绞痛诊治中遇到这样的问题该怎么办？ 郭老：应该采用中医整体观辨证论治，不可见心仅治心。我在数十年的临证中，根据冠心病心绞痛患者病机证候特点，通过多年的临床观察，总结出包括单纯性气虚血瘀证在内的五个基本证型，运用这样的分型辨治，比较切合临床实用，也解决了你提的问题。这五型是除单纯气虚血瘀型外，还有胃心不和型、肝心同病型、肺心同病型、胆心不和型。这样更切合临床实际，针对性更强。 弟子：上面您传授的是单纯的气虚血瘀型辨治经验，其他四型该怎样辨治？ 郭老：我先谈胃心不和型辨治经验。胃心不和型是指心痛的同时伴有胃脘痞痛（多有慢性胃炎等）的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏，使胃失和降所致。由于胃络通心，胃气郁滞或上逆，常诱发或加重心痛，是心痛中较多见的证型。 其临床表现除有单纯型脉证外，可见胃脘痞满、疼痛、嗳气、泛酸或呕恶等症状。若偏湿热者，胃脘灼热，则舌苔黄厚滑腻，脉滑数；偏寒湿盛者，胃脘冷凉,或恶冷食,则舌苔白厚滑，脉多濡象。 胃心不和当胃心同治。如只治心不治胃效果不佳。若胃症状不重者，治心为主兼治胃，在单纯型治法方药中，偏湿热者加黄连、法半夏、槟榔、煅瓦楞子； 偏湿寒盛者酌加白豆蔻、丁香、法半夏、藿香、厚朴、茯苓、神曲之类。 如胃症状特重者，治胃为主兼治心，偏湿热盛者，黄连温胆汤加丹参、延胡索、煅瓦楞子、郁金； 偏寒湿盛者，藿、蔻、夏、苓、丁香加丹参、菖蒲、郁金、延胡索、良姜、神曲。胃症状缓解则改成治心为主。 弟子：心痛、胃痛并重，怎样很好地处理主次关系呢？ 郭老：我用一个病案来讲清这个问题。有一位60多岁的女性患者，3年前被西医诊断为冠心病心绞痛、 慢性浅表性胃炎， 3年间时时心前区连及胸骨剑突部疼痛，胃脘胀满疼痛，服用西药可以缓解。但未能阻止复发，于是慕名而来要我诊治。 来诊时心前区呈紧缩针刺样疼痛，连及胸骨下段及胃脘部也胀满疼痛、嗳气泛酸，有时胃脘部呈烧灼感，不思饮食，时时吐痰。我看她形体中等，面色萎黄少神、懒言。舌质红，苔黄厚，脉细滑。 辨证为胃心不和型，气虚血瘀，挟中焦湿热。给予基本方合瓜蒌薤白半夏汤加黄连、郁金。连服7剂，心痛缓解，但胃脘仍胀满，因未能挂到号，于是停药。停药10天左右，心前区疼痛又复发，伴有头昏痛，胃脘胀满，恶心，嗳气、泛酸、痰多，睡眠不佳，于是又来求治。 我查她舌淡红，苔黄腻，脉细滑。认为这次是中焦湿热气郁突出，以黄连温胆汤分消湿热为主，加行气活血药配合治疗，症状很快缓解。3个月后回访胃部症状缓解，未再发生心痛。在这一个病案中，既有治心为主，又有治胃为主辨治，从这个病案中就可以学习到如何处理胃心不和型的主次辨别。 弟子：这个胃心不和的病案，初诊以心为主，二诊以胃为主，只就诊两次，病情就明显缓解，是学习胃心不和很典型的验案，对我们有很好的启示作用。您再给我们讲讲胆心不和型的辨治经验。 郭老：胆心不和型是指心痛的同时伴有胆气郁滞所致胁痛（多有胆囊炎、胆结石）的证型。因胆为中正之官，胆气升则脏腑之气皆升，故有“凡十一脏，取决于胆也”之说。 如胆气不疏则心气必郁滞，不通而痛，也是诱发或加重心痛的常见证型。临床表现，除有单纯型脉证外，可见右胁痛，有的痛引右肩，常在多吃油荤食物后加重，或恶心欲吐，或大便秘结，舌质红，苔黄滑厚腻，脉滑数。胆心不和当胆心同治。胆症状轻者，治心为主兼治胆，在单纯型治法方药中加黄芩、郁金、茵陈、延胡索即可。 如胆症状重者，暂停治心药而治胆，如恶心欲吐、舌红苔黄，湿热偏盛者，用黄连温胆汤加黄芩、郁金、茵陈、延胡索； 气郁偏盛，腑气郁滞，大便秘结者，大柴胡汤加金钱草、延胡索。胆的症状缓解则转入上述轻证治法。 弟子：胆心不和的辨治要点，对我们临证辨治比较棘手的冠心病心绞痛、胆结石伴胆囊炎等同时并存的病症提供了定法。 郭老：这是我的经验。我记得一位60多岁的女性患者当时因冠心病心绞痛、胆结石伴胆囊炎正在住院治疗的，西药常规治疗，病情缓解不理想，8年前西医确诊为冠心病心绞痛、频发室性早搏、左前束支传导阻滞、胆结石伴胆囊炎。 因其心脏功能不良，不能做胆囊手术，经住院主管医生同意特地前来求我诊治。就诊时心前区频发针刺样疼痛，并连及右上腹部阵阵胀痛，心悸气短，口苦口干，心烦欲呕，厌油，不思饮食，大便干结，小便黄，睡眠不佳。患者形体偏胖，精神苦闷，面色晦暗少华，右上腹皮紧急压痛明显，舌质红暗边有瘀点，舌苔黄干厚腻，脉弦滑，歇止频繁。 我辨为胆心不和，气虚血瘀，湿热偏盛。考虑六腑以通为用，当先通下腑实，清除湿热，配以活血化瘀，待腑气通行，才可议补。就用大柴胡汤加减。 3剂服完，右上腹部已不觉胀痛了，心前区疼痛的程度显著减轻，发生疼痛的次数也显著减少，饮食香，大便调畅，但仍心悸气短，睡眠不佳，右上腹轻度压痛，苔薄黄而润，脉弦仍有歇止。 这是腑气通行，湿热未尽，气虚血瘀突出，就用上方去大黄，再服4剂，之后服芪葛基本方化裁，服用3周心前区疼痛停止，心悸气短明显改善，上3楼不觉很累了，眠食、二便正常，心电图报告偶有早搏、心肌缺血有改善。 守法守方，继续巩固治疗1个月。这个病案初诊时没有治心，以治胆为主，但心痛仍然有所减轻。这种证型关键就是辨先治心还是先治胆。 弟子：肝心同病型也是在于辨肝、心的主次吗? 郭老：可以这样说。肝心同病型是指心痛的同时伴有肝阳上亢（多有高血压病）的证型。因肝主疏泄、藏血，如肝阳上亢，疏泄太过，气血壅滞，也会影响心脉的调畅。 临床表现，除有单纯型脉证外，可见眩晕、项强、心烦、易怒、口苦口干以及面红、眼红、唇红、舌红，舌苔黄干，脉弦滑数。我把面红、眼红、唇红、舌红命名为“肝阳上亢四红症”（有四红症不一定都有高血压病）。 肝心同病当肝心同治。若有高血压病一直在服用西药降压者，因西药针对性很强，其降压力量比中药强大，当按时予服，不可停药。中药则以治心为主兼平肝清肝潜阳治法，基本方暂去黄芪之甘温（待肝阳上亢症状缓解则即投入），酌加石决明、黄芩、栀子、菊花、地龙、赤芍、丹皮、泽泻、川牛膝之类；失眠者酌加合欢皮、酸枣仁；便秘者，酌加瓜蒌仁、决明子。 弟子：冠心病见“肝阳上亢四红症”就可以辨为肝心同病吗？ 郭老：据我的经验观察，可以的。我举一个高血压、冠心病心绞痛，置入7根支架后再狭窄的病案。 71岁男患者，糖尿病、高血压多年，一年前因心前区紧缩样疼痛，被确诊为冠心病心绞痛，做了经皮冠状动脉腔内成形术，并置入支架7根。 就诊时叙述1个月前因胸痛、心累复发，在西医院复诊发现部分支架再次狭窄，西医没有给予新的治疗药物，于是慕名前来求治。陈诉心累、气短、心前区疼痛，着急或运动容易诱发，上楼困难；夜晚睡眠欠佳。 我看患者体型中等偏瘦，面色红、唇红，目红，目胀，舌质红，苔薄白，脉长。这是典型的肝心同病型，气虚血瘀、肝阳上亢。采取益气活血、养阴潜阳之法，用基本方加减，服用30多剂，各种症状好转，又巩固治疗4个月，心绞痛停止，原来上4楼困难，现在可以上4楼了。 弟子：肺心同病型怎样辨治？ 郭老：肺心同病型是指心痛的同时伴有痰饮咳喘（多有慢性阻塞性肺疾病）的证型。多是肺中陈痰宿饮阻滞气道，使肺失肃降而引起。由于“肺朝百脉”而“肺之下为心，心有系络，上络于肺，肺受清气，下乃灌注”，如痰饮壅遏，肺气郁滞，则心脉受阻，不通则痛。 临床表现，除有单纯型脉证外，伴有咳嗽、气喘、吐痰、胸紧或面唇紫绀等症状，且有多年咳喘病史。 若痰热盛者，痰黄而稠黏，舌红苔黄滑，脉滑数； 痰湿盛者，痰白而稀薄，舌淡苔白，脉滑。 肺心同病也应当肺心同治。肺症状不重者，治心为主兼治肺，用单纯型治法方药，偏痰湿者，加二陈汤、矮地茶； 偏痰热者，暂去黄芪，加小陷胸汤、浙贝母、鱼腥草。 若肺症状突出的当治肺为主兼治心，偏痰热盛的，用千金苇茎汤合小陷胸汤加浙贝母、鱼腥草、薤白、丹参、葛根、赤芍； 偏痰湿盛的，用小青龙汤合二陈汤去麻黄（麻黄升散耗气，心痛各型皆忌用），酌加薤白、丹参、葛根、当归。肺症状缓解即转入治心为主。 有一位老年女性患者患冠心病心绞痛6年，慢性支气管炎、肺气肿 4年，就诊时咳嗽频繁，咳声洪亮，痰黄多，咯痰不畅，胸闷不舒，气紧，时有呃逆，上楼或运动时，常诱发心前区针刺样疼痛，持续时间短。每天发作3～5次，伴心悸、心累、心慌。舌红苔黄，脉滑数。这是肺心同病的表现，但其肺症状突出，痰热壅盛，当先治肺为主，兼顾心脉痹阻。就用上述苇茎汤、小陷胸汤加味方。随着咳嗽减轻，咳痰减少，胸闷气紧也有好转，再用芪葛基本方加味，巩固疗效。 弟子：如果这个患者病情加重，出现心功能不全还能用芪葛基本方加味吗？ 郭老：肯定能用。出现心功能不全的，心悸气短特甚，下肢浮肿，小便短少，是心气极虚、浊水不行所致。其病情较轻者，下肢肿不过膝，于基本方中的黄芪加至70～80g，再加桂枝、茯芩、白术、益母草等。黄芪用量至70～80g，有益气利水作用。 弟子：在冠心病心绞痛治疗中您还特别强调保持大便通畅。 郭老：是的。大便秘结，腑气不行必然加重血流瘀滞，易致心绞痛甚至心肌梗死，所以保持大便通畅是治疗本病的重要环节。轻者每日或间日乃解大便，但干燥难解者，则可嘱患者多食海带、白菜、橙、香蕉、玉米等食物即可。重者数日解1次，便如羊粪，干燥难解，可于主方中酌加瓜蒌仁、鸡血藤、虎杖、决明子、肉苁蓉之类。极重者不服泻药则不解，除于主方中加入上述润肠通便药外，当另服麻仁丸或泡服大黄等药。 弟子：除了以上治疗，您也很重视非药物治疗。 郭老：对，必须这样。治疗心绞痛应注意强调药物与非药物治疗的结合。一些生活细节常常是疾病发作的诱因，因此临床上“非处方医嘱”对心绞痛而言也很重要。由于临床上大多数冠心病心绞痛患者具有焦虑情绪，首先应叮嘱患者要保持心情舒畅，凡事看轻点，遇事慢半拍，避免看打打杀杀等刺激紧张的电视节目，宜观看舒畅、散漫的故事片,多听轻松愉快的音乐。其次，戒绝吸烟，少饮酒，饮食清淡，食勿过饱。再其次，除不稳定型心绞痛和近期有过心肌梗死外,要鼓励适当运动。所谓适当,即以病人运动后不引起心慌气喘,感到很舒服,或脉率不超过110次/分钟为度。 版权声明 |
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