第三节：探索和实践联合靶向治疗1、靶向联合治疗的理论研究Mancini M等从第一代EGFR-TKI耐药后，EGFR单克隆抗体治疗无效后发现，长时间暴露于只针对EGFR单克隆抗体，肿瘤细胞通过(1)刺激细胞外信号调节激酶(ERK)通路，触发网络重组;(2)诱导编码EGFR家族其他成员的HER2和HER3的转录，以及编码MET配体HGF的基因转录; (3)促进MET与HER3的相互作用，促进MET活性。以HER2和HER3为靶点补充EGFR特异性单克隆抗体，可抑制培养肺癌细胞中的这些代偿性反馈回路。针对这三种受体的三重单抗联合阻止ERK的活化，加速受体的退化,抑制肿瘤细胞的增殖但不影响正常的细胞，并显著减少在异种移植小鼠肿瘤细胞的生长。单独单抗治疗产生信号反馈循环，对单一抗体的治疗模式产生耐药性，并为肺癌患者的治疗指明了一种新的策略[29]。 Das TK等使用果蝇模型分析靶向治疗的应答。使用一系列激酶抑制剂治疗会导致整个细胞网络的过度激活，导致耐药出现和干细胞标记物的表达，包括Sox2。基因和药物筛选显示，组蛋白去乙酰酶、蛋白酶体和Hsp90家族蛋白抑制剂抑制了这种网络的过度激活。这些“网络刹车”鸡尾酒药物，用作辅助治疗，在低剂量治疗时，阻止了突发性耐药，促进了细胞死亡。将靶向治疗与低剂量的广泛活性“网络刹车”药物配对，可能提供一种延长治疗效果同时降低全身毒性的方法。这些具有强大治疗潜力的发现为鉴别有效的癌症联合治疗提供了一种创新的方法[30]。当靶向药物单独低剂量治疗时，也许并不能带来治疗获益，但却能增强其他抑制剂的应答，从而多角度阻断帮助癌细胞生长耐药的网络信号。这虽然是在果蝇发现，也给广大挣扎在抗癌一线的患者和家属带来一线希望。 上述2文发表于2015年，本人从2014年就开始摸索多靶向药物，低剂量的联合治疗，无非是验证自己的思路是正确的。 2、秧苗疗法2014年3月，加入卡博替尼联合奥西替尼，5月加入司美替尼和buparlisib，2015年2月加入达沙替尼，2016年3月加入尼达尼布，2018年7月加入阿法替尼。目前，病情稳定，体内已经没有影像学可见的实体瘤。副作用可控。奥西替尼维持6年不耐药。CEA一直维持在2以下，15年6月一次检测的报告说没有检测到CEA。 在这些年的摸索治疗中总结出靶向治疗联合治疗的治疗思路。癌症是系统性疾病在局部的表现，应该以系统性或全局思维看待癌症治疗，而不是指南那样头疼医头，脚痛医脚，应该全方位出手应对癌症治疗。靶向治疗最重要的是如何尽可能延长TKI的有效维持时间即PFS，前面所描述的EGFR-TKI耐药和逆转办法到底维持多久？几乎很少提到，一个月或一年？如果你知道答案，一定会失望。如果超过半年，就会有人宣扬治疗癌症的终极杀器出现江湖。于是我假设合理安排这些逆转办法提前介入癌症靶向治疗，是不是更有效？如果这些办法能够同时阻断生长因子进入肿瘤细胞以及肿瘤阻断细胞内所有的信号通路，控制细胞周期，肿瘤细胞就无所遁形，必死无疑，但无论是理论和现实都是不可能的。那么，退而求其次，如果联合抑制常见肿瘤跨膜受体和经典信号通路，是不是可以延长靶向药物的有效维持时间。基于这个思路，同时抑制EGFR突变的NSCLC患者致癌转换的跨膜受体Cmet, VEGFR, FGFR, IGFR, PDGFR, TGFβ1受体, AXL和信号通路PI3K/AKT/mTOR，RAS/RAF/MEK/ERK，JAK/STAT，应该是当前比较可行的办法。但现实是即便不考虑经济问题，可用靶向药物依然很少，甚至没有，犹如螺蛳壳做道场一样难。 于是，本人首次提出一个以EGFR-TKI为核心的多靶点联合抑制策略（以下称为秧苗疗法）。用药方法如下表4.1,4.2： 表4.1秧苗疗法抑制剂推荐使用方法（易瑞沙版）。
表4.2秧苗疗法抑制剂使用方法（奥西替尼版）。
秧苗疗法中还缺乏STAT、IGFR、TGFβR等抑制剂，期待后续抑制剂上市并加入秧苗疗法中。秧苗疗法与规范治疗不同的是不只专注抑制EGFR，更重视抑制信号网络；联合药物可动态增加或退出；不求药物个个有效，但求阻滞肿瘤信号网络。秧苗疗法与规范治疗最大不同在于秧苗疗法加入提前抑制的战略思维，抛弃跟在肿瘤屁股后转的被动局面。 图4.3秧苗疗法机制示意图。 秧苗疗法适合病情稳定期EGFR突变患者的维持治疗，尽可能延长TKI的有效时间PFS。不适合狙击肿瘤细胞的大举进攻，追求治疗效果立竿见影的可能性不大。不过，秧苗疗法为进展期EGFR突变患者提供三联或四联的应急试用办法，EGFR-TKI+卡博替尼+达沙替尼，EGFR-TKI+卡博替尼+达沙替尼+依维莫司，EGFR-TKI+卡博替尼+司美替尼+ buparlisib。此外，通过逐步联合的方式，副作用可控。 随着用药时间的延长，为改善秧苗疗法的疗效，2018年7月，随着阿法替尼（联合抑制HER2,HER3,HER4）的加入，秧苗疗法进行调整，突出多药物低剂量。 表4.3秧苗疗法调整（奥西替尼版）。
表4.4秧苗疗法奥西替尼版治疗检测部分数据。
除奥西替尼没有副作用外，其他药物的主要副作用类同，比较严重腹泻，反复出现的皮疹和瘙痒，口腔炎，没有其他严重的副作用。 第四节：秧苗疗法用药依据(事后)为了控制使用药物的数量，秧苗疗法首选多激酶抑制剂。 1、卡博替尼（cabozantinib）。图4.4卡博替尼抑制CMT和VEGFR通路图（Steven S Yu,et al. Onco Targets Ther. 2016; 9:5825–5837.）。 卡博替尼是MET，ROS1, VEGFR1/2，FLT3（VEGFR3），c-KIT，RET，AXL, TRKB, TIE-2等抑制剂。 Yakes FM等指出卡博替尼（XL184）是一种小分子激酶抑制剂，它对MET和VEGF受体2（VEGFR2）有很强的抑制活性，以及许多其他与肿瘤病理生物学有关的受体酪氨酸激酶，包括RET、KIT、AXL和FLT3。在体内的肿瘤模型中卡博替尼治疗抑制了MET和VEGFR2的磷酸化以及在体外模型显著减少了细胞的侵犯。在乳腺癌、肺癌和神经胶质瘤细胞小鼠模型中，卡博替尼可以显著地改变肿瘤病理，导致肿瘤和内皮细胞增生减少，同时增加细胞凋亡和剂量有关的肿瘤抑制[32]。 Schöffski P等研究卡博替尼在晚期实体瘤随机不连续的II期临床试验。方法是晚期、复发或转移性癌症患者每天100毫克卡博替尼治疗。那些在第12周稳定疾病患者被随机1:1分配接受卡博替尼或安慰剂治疗。主要终点是在第12周的客观应答率（ORR）和随机阶段的无进展生存（PFS）。结果: 总共招募526名患者。观察到最高ORR是卵巢癌（21.7%）；最大的PFS获益是去势耐药的前列腺癌，中值为5.5月vs. 安慰剂的1.4个月；疾病控制率>40%有前列腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、转移性乳腺癌、肝癌和非小细胞肺癌。中位持续应答时间从转移乳腺癌3.3个月到11.2个月（卵巢癌）。令人鼓舞的疗效和症状改善，促使随机阶段的试验很早就暂停，转为开标的非随机扩展群试验。剂量相关的副作用出现在48.7%的患者身上。最常见的III-IV级副作用是疲乏（12.4%）、腹泻（10.5%）、高血压（10.5%）和足底红细胞异常综合征（8.7%）[33]。 2、达沙替尼（dasatinib）。达沙替尼是一个多激酶抑制剂，抑制包括BCR/ABL，Src，VEGFR1/2，c-kit，ephrin，FGFR，PDGFR，DDR2等激酶。在NSCLC中治疗和协同EGFR抑制剂延长耐药或逆转耐药中作用巨大。你必须要知道达沙替尼在EGFR突变靶向治疗中主导作用。 Song L等指出达沙替尼疗效与EGFR是否突变有关。在EGFR突变NSCLC患者，达沙替尼通过诱导细胞凋亡降低细胞活力，而对EGFR野生细胞作用很小。诱导EGFR突变细胞的凋亡通过下调激活的Akt和STAT3蛋白。达沙替尼诱导EGFR 突变细胞周期G1阶段阻滞和相关cyclinD（细胞周期蛋白D）和 p27蛋白的改变，抑制活化的FAK（粘着斑激酶）, 阻止肿瘤侵犯[34]。 Yoshida T等通过酪氨酸磷酸化组学观察到，在PC9和pc9厄洛替尼治疗的细胞系中，有相当多的酪氨酸磷酸肽富集，包括MET、IGF和AXL。通过生长因子激活这些受体酪氨酸激酶可以保护PC9耐药细胞对抗不可逆的EGFR抑制剂阿法替尼。并确定一个Src家族激酶(SFK)网络，它是独立于EGFR，并确认厄洛替尼和阿法替尼都不影响Src激活位点磷酸化。SFK抑制剂达沙替尼联合阿法替尼抑制了Src磷酸化，并完全抑制了下游的AKT和ERK磷酸化。达沙替尼进一步增强了阿法替尼或T790M选择性EGFR抑制剂(WZ4006)的抗肿瘤活性，并在多NSCLC细胞系中增加了T790M介导的耐药细胞凋亡[35]。 Watanabe S等认为Src家族的激酶是与T790M激酶作为共同的癌驱动基因，并发现Src抑制剂达沙替尼与一种不可逆转EGFR-TKI的联合增强了抗T790M细胞的肿瘤活性。达沙替尼与T790M选择性EGFR-TKI ASP8273或奥西替尼在EGFR突变阳性NSCLC中的有效性，不管有没有T790M突变。在T790M阳性细胞，达沙替尼与这些EGFR-TKI有协同作用，同时抑制了Src、Akt和Erk，而这些基因在单EGFR-TKI治疗中仍然激活。达沙替尼还增加了T790M选择性EGFR-TKI的细胞凋亡率。这与下调抗凋亡BCL-2家族成员BCL-xL有关，这一发现在携T790M阳性异种移植的小鼠身上得到证实。结果表明，BCL-xL在T790M-阳性NSCLC细胞凋亡抵抗中扮演着重要的作用，而在克服NSCLC患者获得性T790M突变的第一代EGFR-TKI的耐药性方面，达沙替尼与T790M选择性EGFR-TKI具有潜在的逆转作用[36]。 目前还没有药物专门杀死EMT癌细胞，因此需要克服或预防EMT的治疗新策略。SesumiY等研究某些非小细胞肺癌上皮细胞间充质转换(EMT)与EGFR-TKI耐药之间存在的关系。达沙替尼(一种ABL/SRC激酶抑制剂)能够抑制转化生长因子(TGFβ1)诱导的肺癌细胞EMT。通过分析达沙替尼对HCC4006细胞获得性耐药机制的影响。虽然达沙替尼单药治疗并没有在HCC4006耐药细胞中逆转EMT，但厄洛替尼和达沙替尼的预防性联合治疗阻止了EMT产生的耐药性，并导致T790M的出现[37]。 Catherine Wilson等筛查厄洛替尼因EMT耐药的逆转药物。发现只有少数药物显示选择性EMT间充质细胞的抑制活性，最有可能是Abl/Src抑制剂达沙替尼。在间充质细胞中数条Src/FAK信号通路激酶存在不同程度的磷酸化。间充质细胞删除核心Src/FAK通路激酶会引起细胞凋亡。说明Src/FAK信号通路激酶与EMT和TKI耐药存在关联[38]。 Wang HY等研究研究NSCLC细胞在EGFR-TKI治疗时的即时反应。两个NSCLC细胞， PC9和H1975，在第一次EGFR抑制剂治疗时，就显示了黏附相关反应的增强，一种细胞抗凋亡机制。发现在吉非替尼治疗的PC9细胞中富集了粘附相关的信号通路。在EGFR抑制剂治疗后的几个小时内，NSCLC细胞使用与黏附相关的反应来对抗药物。重要的是，Src家族抑制剂达沙替尼，极大地抑制了细胞黏附相关的反应，并极大地提高了EGFR-TKI在NSCLC细胞的杀伤效果(PC9细胞的吉非替尼; H1975细胞阿法替尼)[39]。 Luigi Formisano等比较不同Src抑制剂塞卡替尼、达沙替尼和博舒替尼对NSCLC治疗疗效，三种药物都直接抑制EGFR酪氨酸激酶变体。不过，在肝细胞只有塞卡替尼有效降低EGFR活化，而达沙替尼是Src酪氨酸激酶最佳药物。一致地，塞卡替尼或达沙替尼在EGFR突变细胞达到显著的抗增殖效果。最有效的药物联合是： EGFR/T790M厄洛替尼耐药使用塞卡替尼+西妥昔单抗（抗EGF单抗）； Ras突变厄洛替尼耐药使用达沙替尼+MEK抑制剂司美替尼[40]。 达沙替尼抑制靶点图（蓝色部分） 3、尼达尼布（Nintedanib）尼达尼布在国内已经上市，批准于治疗特发性肺纤维化。Hilberg F等报道三重血管激酶抑制剂尼达尼布口服、有效和选择性地抑制肿瘤血管生成，通过阻断血管内皮生长因子受体 (VEGFR1/2/3)、血小板源性生长因子受体 (PDGFRα/β)和成纤维细胞生长因子受体 (FGFR1/2/3) 的酪氨酸激酶活性。尼达尼布联合多西他赛作为二线治疗非小细胞肺癌 (NSCLC) 腺癌获得了药监批准。此外,尼达尼布已被批准治疗特发性肺纤维化。通过一个大范围的激酶筛查, 确定额外的一些激酶成为尼达尼布在低纳米摩尔范围的治疗靶点。其中一些已知激酶突变或过表达, 涉及肿瘤的进展 (盘状结构域受体家族成员1和 2（DDR1/2）, 原肌球蛋白受体激酶 (TRKA/ C) ，转染原癌基因重排 [RET原癌基因]), 以及纤维化病 (如 DDR)。重要的是，尼达尼布治疗肺NCI-H1703肿瘤移植模型引起有效的肿瘤萎缩, 表明直接作用于肿瘤细胞,以及肿瘤基质的抗血管增生作用[41]。 图4.5尼达尼布抑制VEGFR、FGFR和PDGFR三重血管抑制剂（Lutz Wollin,et al. Eur Respir J. 2015 May;45(5): 1434–1445.）。 Dai W等进行尼达尼布二线治疗中国晚期NSCLC患者的二期多中心的临床试验。患者：IIIB 或 IV NSCLC；药物管理：从第1天到第21天，每天口服200mg尼达尼布2次，4周为一个周期。主要终点：无进展生存(PFS)。次要终点：总生存时间(OS) 和疾病控制率（DCR）。研究人数：62位，男女各半，中位年龄64.2岁（33-83）。中位PFS是 3.9月。中位OS 6.7 月。无患者有完全应答，31位(50.0%)稳定状态， 23 位(37.1%)部分应答。最常见的副作用是3级或4级心力衰竭 (n = 12, 19.4%)，高血压 (n = 7, 11.8%) 和腹泻 (n = 6,9.8%)[42]。 Bahleda R等进行阿法替尼+尼达尼布在晚期实体瘤的1期临床试验（NCT00998296）。剂量升级阶段45人，最大耐受剂量(MTDs) 由连续或间歇的阿法替尼10，20，30 ，40 mg 一天一次加上连续的尼达尼布150或200 mg 一天2次确定。第二目标包括安全性和有效性。连续阿法替尼和尼达尼布最大耐受剂量的临床活性在扩展阶段(n=25)进一步评估。最常见的剂量限制毒性是腹泻(11%)和转氨酶升高 (7%)。最大的耐受剂量：阿法替尼30 mg连续+尼达尼布150 mg，和阿法替尼40 mg间歇+尼达尼布150 mg。治疗相关的副作用基本上小于等于3级，包括腹泻(98%)，乏力(64%)，恶心(62%)和呕吐 (60%)。在剂量升级阶段，2位患者部分应答(PR)，27(60%)位患者稳定状态(SD)。在扩展阶段，1位完全应答，3位部分应答（都是NSCLC），稳定状态13 (52%)位患者[43]。 4、司美替尼（Selumetinib）MEK抑制剂司美替尼抑制Ras/MAPK通路。 Della Corte CM等评估了HCC827 (E746-A759del/T790M-)、H1975 (L858R/T790M+)和PC9-T790M(E746-A759del/T790M +)异种移植在对奥西替尼产生耐药性后的二线治疗和一线治疗中的联合应用。结果:在二线治疗中，在奥西替尼中添加司美替尼或西妥昔单抗使大多数小鼠对奥西替尼的敏感性恢复，应答率(RR)为50%至80%，并且一线 +二线治疗的中位无进展生存期(mPFS)为28周。一线更早联合治疗RR上升到90%，所有三种异种移植模型联合治疗mPFS未达到,具有统计上的显著优势(p < 0.005),与奥西替尼相比,一线联合治疗mPFS 为17 - 18周[44]。 Li S等认为联合不同信号通路抑制剂是一种很有前途的策略来克服EGFR抑制剂的耐药问题。将丝裂原蛋白激酶的激酶1/2（MEK1/2）抑制剂，AZD6244，与吉非替尼联合使用，以研究这种治疗在NSCLC细胞系中的效果，特别是在吉非替尼耐药细胞。结果表明，吉非替尼和AZD6244联合治疗的生长抑制效果比吉非替尼单独在EGFR抑制剂耐药的A549细胞有更大的生长抑制效果。单用吉非替尼治疗A549细胞就可以降低Akt激活形式的表达水平，两种药物的结合显示出更强的抑制Akt磷酸化和细胞外信号调节激酶ERK的磷酸化。数据显示，AZD6244和吉非替尼联合在吉非替尼耐药的NSCLC细胞中表现出了剂量有关的协同作用[45]。 5、依维莫司（everolimus）依维莫司是一种口服的哺乳动物雷帕霉素(mTOR)抑制剂，干扰癌症细胞的生长、分化和代谢。mTOR 信号通路在一些人类肿瘤内调节异常。依维莫司竞争性抑制 mTOR 激酶活性，同时抑制mTOR的下游效用器S6 核糖体蛋白激酶( p70S6K )和激活真核延伸因子4E结合蛋白( 4E-BP )的活性。此外依维莫司抑制缺氧诱导因子 (HIF- l )的表达和降低血管内皮生长因子 ( VEGF ) 的表达，体内外研究报告显示依维莫司可降低细胞增殖、血管生成和糖摄取。 Yasugi M等验证转基因老鼠模型依维莫司对EGFR突变肺癌疗效。转基因老鼠携带EGFR L858R突变使用依维莫司(10 mg/kg/每天)治疗或媒介对照，成年老鼠治疗从第5 到20周，然后处死老鼠进行评估。4个吉非替尼敏感或耐药的细胞系同样对依维莫司敏感。一旦开始依维莫司治疗，体外磷酸化mTOR和pS6（mTOR下游促癌蛋白）的表达就被抑制，而磷酸化的AKT水平增加。pS6在依维莫司治疗期间被抑制。虽然依维莫司没有诱导转基因老鼠EGFE突变肿瘤细胞的凋亡和自噬，但血管生成被抑制。中位生存时间依维莫司组58周远长于对照组31.2周。说明依维莫司间接抑制血管生成有效治疗EGFR突变肺癌[46]。 Besse B等二期研究依维莫司和厄洛替尼在晚期NSCLC的治疗效果。研究是多中心、开标，研究对象为晚期NSCLC患者以前接受过一或二次化疗后进展，随机1:1厄洛替尼150 mg/天±依维莫司 5 mg/天。主要终点是3个月疾病控制率(DCR)；次要终点包括无进展生存 (PFS)和安全性。结果是133位患者接受厄洛替尼+依维莫司66人，厄洛替尼单药67人。3个月的疾病控制率分别是39.4%和28.4%。3个月疾病控制≥15%差异的概率估计为29.8%，低于原先预定的门槛值≥40%。中位PFS分别为2.9 和 2.0 月。 3或4级副作用分别出现在72.7%和32.3%患者。观察到31.8% 的3或4级口腔炎在依维莫司+厄洛替尼组。依维莫司5mg/天+厄洛替尼150 mg/天并不认为足够有效[47]。 Dong S等在吉非替尼耐药的细胞系，使用依维莫司联合吉非替尼，显示增加依维莫司剂量，更强地抑制mTOR激活和下游p70S6K激活表达，同时降低激活的AKT和MAPK（丝裂原活化蛋白激酶）表达水平[48]。 Yu Y等研究依维莫司联合唑来膦酸治疗肺腺癌骨转移。唑来膦酸联合依维莫司治疗的老鼠有更多的肺癌细胞凋亡和更多细胞阻滞在G0/G1 阶段。联合组磷酸化p70S6K被抑制。体外联合组肺癌细胞侵犯也明显被抑制。骨扫描显示联合组显著降低骨转移。老鼠适度生长表明联合治疗是协同的，能够延缓NSCLC骨转移[49]。 Ju Y等研究依维莫司治疗4期NSCLC患者的副作用。这些患者以前接受一个或多个化疗方案治疗，接受依维莫司5-10 mg/天联合或不联合化疗直到进展或不可接受的副作用。主要目标是依维莫司的毒性和疾病控制率。共22位患者，常见≥3级副作用是口腔炎、呼吸困难、呕吐、血小板减少。总疾病控制率是54.5%，1位部分应答，11位疾病稳定。依维莫司耐受良好[50]。 6、buparlisib(BKM120)BKM120是一种口服的泛磷脂肌醇3-激酶PI3K抑制剂，抑制所有四种I类 PI3K(α,β, γ and δ)激酶。 Maira SM等确定泛一类PI3K 抑制剂BKM120生物特征。BKM120在生化测定中抑制了所有四个I类 PI3K类似体，抑制其他蛋白激酶至少需要高50倍剂量。BKM120也对最常见的体细胞PI3Kα突变有效，但没有显著抑制相关的III类（Vps34）和IV类（mTOR，DNA-PK）PI3K激酶。与它的作用机制相一致，BKM120在机制模型降低了相关的肿瘤细胞系中磷酸化Akt细胞的水平，也降低了浓度依赖和特异通路的下游效应器。在一组353种细胞系的测试中，BKM120显示了优先抑制存在PIK3CA突变的肿瘤细胞，与KRAS或PTEN突变模型形成对照。在异种移植模型BKM120显示了显著抑制磷酸化akt和肿瘤生长的剂量依赖性体内药物动力学活性。BKM120联合MEK或HER2抑制剂或细胞毒性药物，如多西他赛或替莫唑胺，会起协同作用。BKM120的药理、生物学和临床前安全状况支持其临床发展，目前正在接受癌症患者的二期临床试验[51]。（现在应该是三期临床试验） Hui Ren等指出BKM120抗癌机制是诱导MCL-1（髓系细胞淋巴瘤1）退化，增强TRAIL（促凋亡蛋白）诱导的凋亡。BKM120降低BCL-2 家族成员MCL-1和Bcl-XL的表达，协同TRAIL促进凋亡[52]。 Ando Y等1期日本晚期实体瘤患者Buparlisib (BKM120) 剂量升级研究。开标，剂量升级，确定日本晚期实体瘤患者的最大耐受剂量。次要目标是包括安全性和毒性，药代动力学，抗瘤活性和药效标志物变化。15位患者BKM12025mg/天（n=3），50mg/天（n=3）和100mg/天（n=9）剂量水平治疗。一位4级肝功能异常的毒性剂量为100mg/天。进一步的剂量增加被停止，100mg/天被宣布为推荐剂量。最常见的与治疗相关的副作用是皮疹、肝功能异常（包括增加转氨酶水平）、增加血胰岛素水平和增加嗜酸性细胞计数。2位患者1位1级和1位4级高血糖症状，3名患者出现情绪变化，2位1级和1位2级。药代动力学结果表明，BKM120的吸收与剂量成比例方式。6名患者稳定疾病，包括一个未经确认的部分反应。BKM120治疗副作用可控[53]。 7、联合抑制PI3K和MEKBedard PL等Ib期研究BKM120 联合MEK抑制剂曲美替尼的治疗实体瘤剂量。由剂量升级和扩展研究RAS或BRAF突变的NSCLC，卵巢癌，胰腺癌组成。招募113位患者，66位参与剂量升级和 47位参与扩展研究。最大耐受剂量：BKM120 70 mg + 曲美替尼1.5 mg 每天 [5/15，33%患者出现剂量限制毒性]，推荐二阶段剂量BKM12060 mg + 曲美替尼1.5 mg 每天 (1/10,10% 患者出现剂量限制毒性)。限制毒性包括口腔炎(8/103,8%)、腹泻、吞咽困难和肌酸激酶升高 (2/103, 2%)。治疗相关的3或4级副作用出现在73 (65%)位患者；主要是肌酸激酶升高、口腔炎，谷草/谷丙升高和皮疹[54]。 信号转导通路的代偿性激活是靶向治疗非小细胞肺癌(NSCLC)的主要障碍之一。SatoH等提出了联合EGFR-TKI 和MEK以及PI3K通路抑制策略克服EGFR-TKI获得性耐药。使用实验建立的EGFR-TKI耐药NSCLC细胞株，研究了曲米替尼联合taselisib（PI3K抑制剂）治疗的疗效。结果表明，MEK/ERK与PI3K/AKT信号通路在多个耐药细胞系中形成了反馈回路，导致单独使用任何一种抑制剂的单药治疗产生耐药性。同时，联合治疗成功地调控了细胞内关键信号的代偿性激活，并协同抑制了这些细胞在体内外的生长。有效证明了双激酶抑制剂治疗的耐药机制包括间充质-上皮转化因子(MET)扩增、诱导上皮-间充质转化(EMT)和EGFR T790M突变。在进一步的分析中，联合治疗抑制p38 MAPK信号的磷酸化，导致激活凋亡级联信号。此外，长期联合治疗诱导具有EMT特征的耐药细胞系从EMT向间充质上皮转化，恢复了对EGFR-TKI的敏感性[55]。 EGFR的缺失可能是AZD9291在具有EMT表型的EGFR突变NSCLC细胞潜在的获得性耐药机制。尽管EGFR缺失，但MAPK通路与AKT通路的相互作用激活可以维持耐药细胞的增殖和存活。阻断MAPK和AKT信号通路可能是AZD9291耐药后的一种潜在治疗策略[56]。 TianY等发现AXL表达的增加确实促进了吉非替尼的耐药，其下游靶点也随之被激活。通过招募69例EGFR突变的NSCLC患者，分析AXL的表达及其与临床特征的关系。发现69例患者中有5例AXL阳性(约7%)，AXL与肿瘤分化及肿瘤大小有关。AXL介导吉非替尼耐药的分子机制参与了PI3K/AKT和MAPK/ERK1/2通路活性的增加[57]。 Jiang ZB等认为开发靶向KRAS和EGFR下游及其相互作用通路的新药是有效治疗NSCLC的关键。并阐明PI3K(BKM120)和MEK (PD1056309)抑制剂对KRAS或EGFR突变的NSCLC细胞株的抗癌作用。使用BKM120抑制EGFR和KRAS下游P13K通路可以显著抑制EGFR或KRAS突变的NSCLC细胞株的生长。此外，在BKM120治疗后，观察到明显的细胞周期阻滞和凋亡诱导。联合使用BKM120和PD1056309可协同增强A549细胞的凋亡，提示MEK通路与这些细胞系中P13K/Akt通路的相互作用[58]。 Anthony W. Tolcher等联合MET抑制剂司美替尼（AZD6244，每天100mg）和AKT抑制剂MK-2206（135mg每周）治疗Ras突变的NSCLC患者，取得普遍持久效果[59]。 8、为何专一抗血管治疗疗效不佳肿瘤细胞必须通过血管吸收营养，切断肿瘤血管，肿瘤就会饿死。于是，各种各样的抗血管治疗从单抗到口服纷纷上市，如贝伐单抗（VEGF-A），阿帕替尼，乐伐替尼等等。听着很美好，实际上推荐的单药治疗都是副作用大、疗效差。究其原因至少包括以下： 1）、肿瘤血管多因素生成机制。最初市场上抗血管药物是抗VEGF/VEGFR家族或成员，疗效很差，后来改进为抑制VEGFR,PDGFR,FGFR三大血管生成机制，目前陆续上市。但这些抑制剂都忽略了另一个重要的机制血管生成素（angiogenin），这就会出现堵了这头，从那头出来。当然，血管生成素抑制剂也在临床研究中，但问题是如果是单血管生成素抑制剂，那有效抑制血管还要联合VEGFR,PDGFR,FGFR三大血管生成抑制剂，那副作用患者能不能接受；如果血管生成素抑制剂已经包括三大血管生成抑制，那会不会有新的机制出来？ 2）、肿瘤血管的特征是粗制滥造。如同国内豆腐渣工程，肿瘤血管粗糙的质量被抗血管药物一阵狂轰滥炸后，千腔百孔。肿瘤可不怕你轰炸，很快在残缺部位修建更多血管，当然也同样粗制滥造。所以，事与愿违，抗血管治疗导致血管越来越多。 3）、肿瘤细胞有一项技能：绑架。肿瘤细胞劫持正常血管取得能量供应。如同偷油大盗一样，肿瘤细胞可挟持现有的血管系统以非生成的发生获取血液供给，这导致现有抗血管治疗效果不好的原因之一。肿瘤血管因抗血管治疗可能造成的退化导致一些肿瘤细胞死亡和缺氧，残余细胞通过转换到一个新的血管生成表型继续生长。 图4.6肿瘤血管生成示意图（AnaLuísa Coelho,et al. Oncotarget. 2017 Jun 13; 8(24): 39795–39804.）。 参考文献： 1．C.Bartholomew,et al. EGFR targeted therapy in lung cancer; an evolving story.Respir Med Case Rep. 2017; 20: 137–140. 2.Matjaz Zwitter,etal. Selection of Non-small Cell Lung Cancer Patients for IntercalatedChemotherapy and Tyrosine Kinase Inhibitors. Radiol Oncol. 2017 Sep; 51(3): 241–251. 3.Kuczynski EA,et al.Drug rechallengeand treatment beyond progression--implications for drug resistance.Nat Rev ClinOncol. 2013 Oct;10(10):571-87. 4.Akito Hata,et al. Does T790M Disappear? Successful GefitinibRechallenge After T790MDisappearance in a Patient With EGFR-Mutant Non–Small-Cell Lung Cancer. March 2013Volume 8, Issue 3, Pages e27–e29. 5.Byoung Soo Kwon,etal. Predictive Factors for Switched EGFR-TKI Retreatment in Patients withEGFR-Mutant Non-Small Cell Lung Cancer. Tuberc Respir Dis. 2017Apr;80(2):187-193. 6.Cavanna L,et al.Immune checkpoint inhibitors in EGFR-mutation positiveTKI-treated patients with advanced non-small-cell lung cancer networkmeta-analysis.Oncotarget. 2019 Jan 4;10(2):209-215. doi: 10.18632/oncotarget.26541. eCollection 2019 Jan 4. 7.Wen M,et al.Combination of EGFR-TKIs with chemotherapy versus chemotherapy or EGFR-TKIsalone in advanced NSCLC patients with EGFR mutation. Biologics. 2018 Nov30;12:183-190. doi: 10.2147/BTT.S169305. eCollection 2018. 8.Metro G,et al.Successful Response to Osimertinib Rechallenge after Intervening Chemotherapyin an EGFR T790M-PositiveLung Cancer Patient. Clin Drug Investig. 2018 Oct;38(10):983-987. doi: 10.1007/s40261-018-0691-8. 9.Liu S,et al.EGFR-TKIs plus chemotherapy demonstrated superior efficacy than EGFR-TKIs aloneas first-line setting in advanced NSCLC patients with EGFR mutation and BIMdeletion polymorphism. Lung Cancer. 2018 Jun;120:82-87. doi:10.1016/j.lungcan.2018.04.004. Epub 2018 Apr 4. 10.Wang L,et al.The effect of icotinib combined with chemotherapy in untreated non-small-celllung cancer that harbored EGFR-sensitive mutations in a real-life setting: aretrospective analysis. Onco Targets Ther. 2018 Apr 26;11:2345-2353. doi:10.2147/OTT.S157755. eCollection 2018. 11.Kawaguchi Y,etal. Transition Rate from EGFR-TKI to Cytotoxic Chemotherapy Patients with EGFRMutation-positive Lung Adenocarcinoma. Anticancer Res. 2018May;38(5):3127-3132. 12. Oizumi S,etal. Updated survival outcomes of NEJ005/TCOG0902: a randomised phase II studyof concurrent versus sequential alternating gefitinib and chemotherapy inpreviously untreated non-small cell lung cancer with sensitive EGFR mutations.ESMO Open. 2018 Feb 23;3(2):e000313. doi: 10.1136/esmoopen-2017-000313.eCollection 2018. 13.Tamiya M,etal. Phase 1 study of cisplatin plus pemetrexed with erlotinib and bevacizumabfor chemotherapy-naïve advanced non-squamous non-small cell lung cancer withEGFR mutations.Invest New Drugs. 2018 Aug;36(4):608-614. doi:10.1007/s10637-017-0527-z. Epub 2017 Nov 4. 14.Peng L,et al.Continuous EGFR tyrosine kinase inhibitor treatment with or withoutchemotherapy beyond gradual progression in non-small cell lung cancer patients.Onco Targets Ther. 2017 Aug 28;10:4261-4267. doi: 10.2147/OTT.S143569.eCollection 2017. 15.Han B,et al.Combination of chemotherapy and gefitinib as first-line treatment for patientswith advanced lung adenocarcinoma and sensitive EGFR mutations: A randomizedcontrolled trial. Int J Cancer. 2017 Sep 15;141(6):1249-1256. doi:10.1002/ijc.30806. Epub 2017 Jun 21. 16.Zhang M,et al.Efficacy of epidermal growth factor receptor inhibitors in combination withchemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. Oncotarget. 2016 Jun 28;7(26):39823-39833. doi:10.18632/oncotarget.9503. 17.Ercan D,et al. EGFRMutations and Resistance to Irreversible Pyrimidine-Based EGFR Inhibitors. ClinCancer Res. 2015 Sep 1;21(17):3913-23. 18.Matthew J. Niederst,et al. Theallelic context of the C797S mutation acquired upon treatment with thirdgeneration EGFR inhibitors impacts sensitivity to subsequent treatmentstrategies. Clin Cancer Res. Author manuscript; available in PMC 2016 Sep1.Published in final edited form as: Clin Cancer Res. 2015 Sep 1; 21(17): 3924–3933. 19.Tang ZH,et al.Characterization of osimertinib (AZD9291)-resistant non-small cell lung cancerNCI-H1975/OSIR cell line. Oncotarget. 2016 Dec 6;7(49):81598-81610. 20.Ichihara E,et al.SFK/FAK Signaling Attenuates Osimertinib Efficacy in Both Drug-Sensitive andDrug-Resistant Models of EGFR-Mutant Lung Cancer. Cancer Res. 2017 Jun1;77(11):2990-3000. 21.Eberlein CA,et al. AcquiredResistance to the Mutant-Selective EGFR Inhibitor AZD9291 Is Associated withIncreased Dependence on RAS Signaling in Preclinical Models. Cancer Res. 2015Jun 15;75(12):2489-500. 21-1.Cath Eberlein,et al.ERK pathway activation is associated with acquired resistance to AZD9291, athird-generation irreversible inhibitor targeting EGFR sensitizing (EGFRm+) andresistance (T790M)mutations in NSCLC. Clinical cancer research.2015 Feb 22.Ou SI, Agarwal N,Ali SM. High MET amplification level as a resistance mechanism to osimertinib(AZD9291) in a patient that symptomatically responded to crizotinib treatmentpost-osimertinib progression. Lung Cancer. 2016 Aug;98:59-61. 23.Uchibori K,et al.Brigatinib combined with anti-EGFR antibody overcomes osimertinib resistance inEGFR-mutated non-small-cell lung cancer. Nat Commun. 2017 Mar 13;8:14768. 24.Matthew J. Niederst,etal. The allelic context of the C797S mutation acquired upon treatment withthird generation EGFR inhibitors impacts sensitivity to subsequent treatmentstrategies. Clin Cancer Res. Author manuscript; available in PMC 2016 Sep1.Published in final edited form as: Clin Cancer Res. 2015 Sep 1; 21(17): 3924–3933. 25.Uchibori K,et al.Brigatinib combined with anti-EGFR antibody overcomes osimertinib resistance inEGFR-mutated non-small-cell lung cancer. Nat Commun. 2017 Mar 13;8:14768. 26.Della Corte CM,etal. Antitumor efficacy of dual blockade of EGFR signaling by osimertinib incombination with selumetinib or cetuximab in activated EGFR human NSCLC tumormodels. J Thorac Oncol. 2018 Mar 8. pii: S1556-0864(18)30181-3. 27.Thress KS,et al.Acquired EGFR C797S mutation mediates resistance to AZD9291 in non-small cell lung cancer harboringEGFR T790M. NatMed. 2015 Jun;21(6):560-2. 28.Kim TM,et al.Mechanisms of Acquired Resistance to AZD9291: A Mutation-Selective,Irreversible EGFR Inhibitor. J Thorac Oncol. 2015 Dec;10(12):1736-44. 29.Mancini M,et al.Combining threeantibodies nullifies feedback-mediated resistance to erlotinib in lung cancer.Sci Signal. 2015 Jun 2;8(379):ra53. doi: 10.1126/scisignal.aaa0725. 30.Das TK,et al.Restraining Network Response to Targeted Cancer Therapies Improves Efficacy andReduces Cellular Resistance Cancer Res. 2018 Aug 1;78(15):4344-4359. doi:10.1158/0008-5472.CAN-17-2001. Epub 2018 May 29.. 31. Steven S Yu,et al.Clinical use ofcabozantinib in the treatment of advanced kidney cancer: efficacy, safety, andpatient selection.Onco Targets Ther. 2016; 9: 5825–5837. 32.Yakes FM,et al.Cabozantinib (XL184), a novel MET and VEGFR2 inhibitor, simultaneouslysuppresses metastasis, angiogenesis, and tumor growth. Mol Cancer Ther. 2011Dec;10(12):2298-308. 33. Schöffski P,et al. Phase II randomised discontinuation trial ofcabozantinib in patients with advanced solid tumours. Eur J Cancer. 2017Nov;86:296-304. 34. Song L,et al. Dasatinib(BMS-354825) selectively induces apoptosis in lung cancer cells dependent onepidermal growth factor receptor signaling for survival. Cancer Res. 2006 Jun1;66(11):5542-8. 35.Yoshida T，etal. Tyrosine phosphoproteomics identifies both codrivers and cotargetingstrategies for T790M-relatedEGFR-TKI resistance in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 2014 Aug1;20(15):4059-4074. 36. Watanabe S,et al. T790M-Selective EGFR-TKI Combined withDasatinib as an Optimal Strategy for Overcoming EGFR-TKI Resistance in T790M-Positive Non-Small Cell Lung Cancer.Mol Cancer Ther. 2017 Nov;16(11):2563-2571. 37.Sesumi Y, et al.Effect of dasatinib on EMT-mediated-mechanism of resistanceagainst EGFR inhibitors in lung cancer cells.Lung Cancer. 2017 Feb;104:85-90. doi:10.1016/j.lungcan.2016.12.012. Epub 2016 Dec 21. 38. Catherine Wilson,et al. OvercomingEMT-associated resistance to anti-cancer drugs via Src/FAK pathway inhibition.Oncotarget, Vol. 5, No. 17 39.Luigi Formisano,etal. Src inhibitors act through different mechanisms in Non-Small Cell LungCancer models depending on EGFR and RASmutational status. Oncotarget, Vol. 6, No. 28 40.Wang HY,et al. Non-small-cell lungcancer cells combat epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitionthrough immediate adhesion-related responses. Onco Targets Ther. 2016 May19;9:2961-73. 41.Hilberg F,et al.Triple Angiokinase Inhibitor Nintedanib Directly Inhibits Tumor Cell Growth andInduces Tumor Shrinkage via Blocking Oncogenic Receptor Tyrosine Kinases. JPharmacol Exp Ther. 2018 Mar;364(3):494-503. 42.Dai W,et al. Amulti-center phase II study of nintedanib as second-line therapy for patientswith advanced non-small-cell lung cancer in 43.Bahleda R,et al.Phase I study of afatinib combined with nintedanib in patients with advanced solidtumours. Br J Cancer. 2015 Nov 17;113(10):1413-20. 44.Bahleda R,et al.Phase I study of afatinib combined with nintedanib in patients with advancedsolid tumours. Br J Cancer. 2015 Nov 17;113(10):1413-20. 45.Li S, Chen S,et al.Synergistic interaction between MEK inhibitor and gefitinib inEGFR-TKI-resistant human lung cancer cells. Oncol Lett. 2015Oct;10(4):2652-2656. Epub 2015 Aug 6. 46.Yasugi M,et al.Everolimus prolonged survival in transgenic mice with EGFR-driven lung tumors.Exp Cell Res. 2014 Aug 15;326(2):201-9. 47.Besse B,et al. PhaseII study of everolimus-erlotinib in previously treated patients with advancednon-small-cell lung cancer. Ann Oncol. 2014 Feb;25(2):409-15. 48.Dong S,et al.Everolimus synergizes with gefitinib in non-small-cell lung cancer cell linesresistant to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors.Cancer Chemother Pharmacol. 2012 Nov;70(5):707-16. 49.Yu Y,et al.Everolimus and zoledronic acid--a potential synergistic treatment for lungadenocarcinoma bone metastasis. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai). 2014 Sep;46(9):792-801. 50.Ju Y,et al. Toxicityand adverse effects of everolimus in the treatment of advanced nonsmall celllung cancer pretreated with chemotherapy--Chinese experiences. Indian J Cancer.2015 Nov;52 Suppl 1:e32-6. 51. Maira SM,et al. Identification andcharacterization of NVP-BKM120, an orally available pan-class I PI3-kinaseinhibitor. Mol Cancer Ther. 2012 Feb;11(2):317-28. 52. Hui Ren,et al. The PI3 kinaseinhibitor NVP-BKM120 induces GSK3/FBXW7-dependent Mcl-1 degradation,contributing to induction of apoptosis and enhancement of TRAIL-inducedapoptosis. Cancer Lett. 2013 Sep 28;338(2):229-38. 53. Ando Y,et al. Phase Idose-escalation study of buparlisib (BKM120), an oral pan-class I PI3Kinhibitor, in Japanese patients with advanced solid tumors. Cancer Sci. 2014Mar;105(3):347-53. 54. Bedard PL,et al. A phase Ibdose-escalation study of the oral pan-PI3K inhibitor buparlisib (BKM120) incombination with the oral MEK1/2 inhibitor trametinib (GSK1120212) in patientswith selected advanced solid tumors. Clin Cancer Res. 2015 Feb 15;21(4):730-8. 55. Bedard PL,et al. A phase Ibdose-escalation study of the oral pan-PI3K inhibitor buparlisib (BKM120) incombination with the oral MEK1/2 inhibitor trametinib (GSK1120212) in patientswith selected advanced solid tumors. Clin Cancer Res. 2015 Feb 15;21(4):730-8. 56. Xu J, et al.Loss of EGFR confersacquired resistance to AZD9291 in an EGFR-mutant non-small cell lung cancercell line with an epithelial-mesenchymal transition phenotype.J Cancer ResClin Oncol. 2018 Aug;144(8):1413-1422. doi: 10.1007/s00432-018-2668-7.Epub 2018 May 24. 57.Tian Y,et al.Anexelekto (AXL)Increases Resistance to EGFR-TKI andActivation of AKT and ERK1/2 in Non-SmallCell Lung Cancer Cells.Oncol Res. 2016;24(5):295-303. 58. Jiang ZB, et al.Combined use of PI3K and MEK inhibitors synergistically inhibits lung cancer with EGFR and KRAS mutations.Oncol Rep. 2016 Jul;36(1):365-75. doi: 10.3892/or.2016.4770.Epub 2016 Apr 26. 59.Anthony W. Tolcher, Anti-tumouractivity in RAS-driven tumours by blocking AKT and MEK. Clin Cancer Res. 2015February 15; 21(4): 739–748. 60.Coelho AL,et al.Angiogenesis in NSCLC: is vessel co-option the trunk thatsustains the branches?Oncotarget. 2017 Jun 13;8(24):39795-39804. doi:10.18632/oncotarget.7794. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
