当机立断！要想控制血糖，胰岛素就该这么换！

双相赋能同时控制餐前餐后，三重获益早控糖早安心！

在传统的2型糖尿病（T2DM）治疗观念里，胰岛素是其它降糖药物不能控制血糖时的最终武器。就我国目前的临床胰岛素使用现状来看，胰岛素启用普遍较晚。起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足，这也是导致患者血糖控制不佳的重要原因^[1]。

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》曾明确建议，口服降糖药物疗效不佳后，即可起始胰岛素治疗^[2]，强调了胰岛素的尽早使用。

预混胰岛素（门冬胰岛素30）由30%可溶性门冬胰岛素+70%精蛋白门冬胰岛素构成，临近餐前注射可以快速控制餐后血糖，同时也能够平稳控制基础血糖^[3]（图1）。

图1 门冬胰岛素30的构成比例和作用特点

但众所周知，糖尿病治疗强调个体化，更换预混胰岛素自然也要分情况讨论，接下来我们就基于多项随机对照研究（RCTs）对不同情况下换用预混胰岛素的方案进行分析。

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当机立断，“预混”就该这样换！

预混胰岛素的使用剂量和调整应根据患者的空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）来确定^[4]，可以先调定晚餐前剂量，逐步使空腹血糖达标。在临床上，需要换用预混胰岛素的人群主要是以下3类：

• 门诊或入院时已接受两种口服及以上降糖药联合治疗，但效果欠佳（HbA_1c＞8.5%或餐后血糖增幅＞3mmol/L）；

• 使用基础胰岛素治疗6个月，血糖控制仍不理想（HbA_1c＞7%或基础胰岛素日剂量超过0.4~0.6U/kg/d或餐后血糖增幅≥3mmol/L）；

• 出院使用基础-餐时或胰岛素泵强化方案，胰岛素日总剂量≤1.0U/kg/d。

参考2018年发表的《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》^[4]并结合多项RCT研究结果，针对不同的使用患者人群，常用的预混胰岛素方案有每日一次（QD），每日2次（BID），每日3次（TID）等，以下是针对这几种方案的转换和剂量做出的推荐：

预混胰岛素BID方案的使用人群较广（表1）：

• 对于使用两种及以上口服降糖药，HbA_1c仍＞8.5%的患者，换用预混胰岛素起始剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)或10～12U/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前；

• 对于基础胰岛素治疗后血糖控制不佳患者，在将基础胰岛素转化为预混时，一般以基础胰岛素：预混胰岛素=1:1的比例进行转换；

• 对于已经使用基础+餐时强化胰岛素方案的患者，在转换为预混胰岛素BID方案时，要减掉原剂量的20%-30%，再按照1：1比例分配至早、晚餐前；

• 对于原本使用人胰岛素进行治疗但效果不佳者，升级为预混胰岛素方案时，可直接与原方案中的人胰岛素进行1：1替换；

表1：预混胰岛素BID方案对应更换策略

预混胰岛素QD方案：起始剂量为一般为0.1-0.2 U/kg/d^[8-10]，于晚餐前注射（12U），并根据早餐前血糖调节晚餐前注射剂量；

预混胰岛素TID方案主要用于BID方案的升级治疗。可以将原BID方案的早餐前剂量平均分配到TID方案的早餐前和午餐前，或者维持原来的BID方案在午餐前增加2-4IU或每日胰岛素注射总量的10%；基础-餐时胰岛素方案转化为预混胰岛素TID方案时，预混胰岛素增加剂量一般不超过原剂量的10%^[5]（表2）。

表2：预混胰岛素TID方案对应更换策略

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个体化治疗，“预混”用量如何调节？

糖尿病治疗是一场长期抗战，即便使用了预混胰岛素这样的强力武器，依然需要根据每日血糖进行注射剂量调整（表3），具体调整原则如下^[6-10]：

• 对于QD方案，一般根据早餐前FPG调整晚餐前注射量；

• 对于BID方案，一般根据早餐前FBG调整晚餐前注射量，再根据晚餐前FPG调节次日早餐前注射量；

• 对于TID方案，一般以早餐前FPG调整晚餐前注射量，根据午餐前FPG调整次日早餐前注射量，根据晚餐前FPG调整次日午餐前注射量。

表3：不同方案下预混胰岛素起始剂量、分配方法和调整原则

参考多项 RCT研究^[6,12-14]，门冬胰岛素30的具体剂量调整与血糖的关系如下：

• 对于BID、TID方案，依据FPG进行的对应时间的注射量调整。若FPG＜4.4mmol/L，对应注射剂量应减少2U；若FPG在4.4-6.1mmol/L范围内，可不调整剂量；若FPG在6.2-7.8mmol/L，对应注射剂量应增加2U，以此类推。

• 对于QD方案，则根据早餐前FPG进行调整。

图2 门冬胰岛素30在不同治疗方案的剂量调整方案

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双相赋能、三重获益，血糖稳了！

门冬胰岛素30是非常具有代表性的预混胰岛素，30%可溶性门冬胰岛素快速降低餐后血糖，70%精蛋白门冬胰岛素平稳控制基础血糖。相比于基础胰岛素，能够更好地模拟生理胰岛素分泌，有助于持久降糖^[15-17]（图3）。

图3 预混胰岛素模拟生理分泌

实现空腹、餐后、糖化、三重达标。有它助力，无论是口服药疗效不佳，还是原胰岛素方案控制不佳，无论是住院患者，还是门诊患者，都能找到适合自己的方案进行相应个体化治疗，这波血糖“稳了”！

参考文献：

[1]   成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议.中国糖尿病杂志.2017,25(1):2-9.

[2]   中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.

[3]   Liebl, A. et al. Drugs. 2012; 72 (11): 1495-520.; Weyer C, et al. Diabetes Care

[4]   2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议[J].中华糖尿病杂志,2018,10(2):97-102. 

[5]   Wu, T., Betty, B., Downie, M., Khanolkar, M., Kilov, G., Orr-Walker, B., … Fulcher, G. (2015). Practical Guidance>[6]   Yang WY, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1599-1608

[7]   Kalra, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010(88):282-8.

[8]   Yang WY, et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856

[9]   Raskin, et al. Diabetes Care. 2005;28:260-5

[10] Raskin, et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:27-32.

[11] Unnikrishnan, A. G., Tibaldi, J., Hadley-Brown, M., Krentz, A. J., Ligthelm, R., Damci, T., … Raz, I. (2009). Practical guidance>[12] Yang WY, et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856.

[13] Yang WY, et al. J Diabetes Investig. 2016;7(1):85-93.

[14] Kalra, etal. Diabetes Res Clin Pract. 2010(88):282-8.

[15] McSorley PT, et al. Clin Ther 2002; 24 (4): 530-9

[16] Luzio et al. Diabetologia 2006 Jun;49(6):1163-8.

[17]  Adapted from Heise et al. Diabetes Care 2009;32:1431–3