对抗糖尿病临床惰性，三大策略助力破局！

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临床惰性是影响糖尿病患者治疗疗效的重要因素，面对如此难题，医患如何联手破局？

血糖控制在糖尿病代谢管理中具有重要的意义，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险[1]。2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。然而，此情此景之下，困扰治疗的临床惰性依旧广泛存在。

临床惰性是指未能根据基于循证医学证据的临床指南推荐及时起始或强化治疗，是导致T2DM患者血糖控制不佳的关键原因[2,3]。以下将从危害、影响因素及破局策略三方面，讨论糖尿病临床惰性的应对之道。

临床惰性影响的

患者数量庞大且危险重重

受临床惰性困扰的人群数量庞大。一项纳入中国城市三级甲等医院T2DM患者178例的多中心观察性研究[3]提示，52%血糖控制不达标的T2DM患者在治疗过程中存在临床惰性，且病程长、血糖控制差、使用两种以上口服降糖药以及合并糖尿病视网膜病变的患者更容易出现临床惰性。

糖尿病管理“五架马车”之一的血糖管理被临床惰性的存在所威胁。研究提示，临床惰性的存在可能明显增加患者血糖不达标的风险，进而增加临床事件风险[4,5]。长达1年的临床惰性即可使糖尿病视网膜病变、神经病变和慢性肾脏病的累积发病率分别增加7%、8%和18%，且临床惰性的时间越长，糖尿病并发症的发生风险越高[6]。同时，临床惰性还可能影响国家医疗费用支出。临床惰性问题在国际上受到研究者们的广泛关注，克服临床惰性已逐步成为提升糖尿病控制水平的重要突破口[7]。由此可见，临床惰性值得关注，亟待改善。

胰岛素治疗的临床惰性，

这些影响因素不容忽视

谁是糖尿病治疗中存在临床惰性的“重灾区”？需要注射治疗的胰岛素可能“榜上有名”。数据提示，中国T2DM患者起始胰岛素治疗时，平均病程已＞5年，平均糖化血红蛋白（HbA_1c）水平往往＞9%，大血管和微血管并发症比例可达30%和49%[8]。除起始治疗外，胰岛素治疗方案的转化和强化治疗中也存在临床惰性。例如在胰岛素治疗不达标的患者，仅有4.7%的患者起始强化治疗[9]。

临床惰性的影响因素众多，一般可归纳为以下三方面：

• 患者相关。例如否认患病、对血糖不良的影响缺乏认识、担心副作用、担心治疗费用导致沟通障碍、对医生不够信任等；

• 医生相关。例如低估患者的需求、在指导和治疗程序上遇到困难、缺乏新的治疗方案的信息和潜在获益的了解、缺乏关于个体化治疗的明确指导、对低血糖不够关注等；

• 医疗保障系统相关。例如无临床指南，无出诊计划，无团队护理方法，医师与医护人员沟通不良等。

以上一系列的因素均可能导致临床惰性，从而严重影响治疗效果。以与医护双方均相关的影响因素低血糖为例，一方面，真实临床实践中医患双方对低血糖关注度有待加强，医患双方在就诊时可能很少提及低血糖事件。另一方面，医患双方由于对低血糖的恐惧，影响糖尿病管理的积极治疗。为了打破这一困局，除了针对医患双方开展教育外，血糖监测等保障手段也需要跟上。

因此，面对临床惰性这一挑战，需多方协作共同干预，治疗主体医生需严格遵循糖尿病指南推荐，对疾病进行规范管理，同时提供充足的患者教育资源和医疗保障举措。针对医生、患者和医疗保障的三大策略从三方面“齐头并进”，或许有可能打破临床惰性。

从指南推荐看胰岛素治疗方案如何制定

作为降糖治疗的重要组成部分，如何降低胰岛素治疗的临床惰性？首先，在选择治疗方案时，应兼顾血糖控制与低血糖发生风险，做到平稳控糖。推荐起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的胰岛素制剂[10]。

与此同时，应用基础胰岛素治疗时，其血糖控制目标需要个体化，综合考虑年龄、病程、治疗方案等因素制定。对于大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目标为HbA_1c＜7%、空腹血糖（FPG）4.4~6.1mmol/L；对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者可设定较为严格的血糖控制目标，HbA_1c＜6.5%、FPG 4.4~5.6mmol/L[11]。为了达到血糖目标，临床实践中，基础胰岛素应积极进行剂量调整，直至血糖达标。

由此可见，合理选择治疗药物、起始治疗安全平稳控糖、调整优化控糖的方案，是改善胰岛素临床惰性的有效措施。

合理选择药物，摆脱临床惰性

在具体药物选择方面，可模拟生理基础胰岛素分泌模式，变异性低的基础胰岛素如德谷胰岛素可帮助克服临床惰性，实现平稳控糖。真实世界研究是评估胰岛素疗效和安全性的重要证据，大量循证证据显示，无论起始还是转换治疗，德谷胰岛素均显示出了平稳控糖的优势。

真实世界的CONFIRM研究[12]提示，T2DM患者起始德谷胰岛素治疗，显著改善血糖，低血糖风险更少（图1）。

图1 德谷胰岛素起始治疗较甘精胰岛素U300更平稳有效控糖

另一项在真实世界中进行的CAN-TREAT研究[13]评估了由其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗的有效性和安全性，结果提示转换为德谷胰岛素治疗6个月后，患者的HbA_1c、FPG显著改善，且不增加或减少低血糖发生风险（图2）。

图2 由其他胰岛素转换为德谷胰岛素后血糖控制更优，且不增加低血糖风险

以上证据都提示，无论是起始治疗还是转换治疗，德谷胰岛素都实现了一致血糖获益，且在降低血糖的同时并未增加低血糖风险，此种平稳控糖的疗效及每天注射一次的简便性无疑有助于提高患者的治疗依从性，降低临床惰性，最终降低糖尿病相关不良事件发生风险。

小结：

临床实践中，胰岛素治疗的起始、剂量调整以及转化和强化存在显著的临床惰性。胰岛素治疗临床惰性的原因涉及诸多方面，尤其需要关注低血糖、治疗策略和治疗依从性，需多方协作共同干预，关注不同维度，并选择个体化的降糖方案。基于指南推荐与临床实践经验，我们应选择平稳控糖的治疗方案，制定个体化的血糖目标和起始剂量，积极调整剂量和方案优化，可在显著改善血糖控制的同时，保持较低的低血糖风险，帮助克服临床惰性，为糖尿病患者带来更好的预后。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.

[2]Brunton S,et al.Clin Diabetes.2019 Apr;37(2):105-106.

[3]许樟荣等.中华糖尿病杂志.2020,12(2):81-85.

[4]Pantalone,KM,et al.Diabetes Care.2016 Sep;39(9):1527-34.

[5]Paul SK et al.Cardiovasc Diabetol.2015;14:100.

[6]Correa MF,et al.J Gen Intern Med.2019 Mar;34(3):372-378.

[7]李殿江,王琴,潘恩春,荣超.中国全科医学,2020,23(34):4377-4380.

[8]WY Yang,et al.Curr Med Res Opin.2010 Jan;26(1):101-7.

[9]Blak BT,et al.Diabet Med.2012 Aug;29(8):e191-8.

[10]中华医学会老年医学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(1):14-46.

[11]母义明等.《中国糖尿病杂志》2020,28(10):721-728.

[12]Tibaldi J et al.Diabetes Obes Metab.2019 Apr;21(4):1001–1009.

[13]Harris SB,et al.Diabetes Ther.2021;12(6):1689-1702.

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