第四版心肌梗死全球定义的临床启迪

张海澄 李俊磊

北京大学人民医院

19世纪后期，尸检首次发现冠脉血栓与心肌梗死可能的因果关系，然而由于部分心肌梗死患者尸检没有冠脉血栓以及一些其他原因一直到20世纪50年代世界卫生组织（WHO）才第一次提出基于心电图改变的心肌梗死全球定义并做了后续更新[1]。朱晓晓心电资讯  

后来随着心肌标志物的发展，2000年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）联合发布了以生物标志物和临床证据为基础新的心肌梗死定义[2]，之后的2007年第二版定义更新提出了心肌梗死的5个分型[3]，而后随着心肌标志物的飞速发展2012年第三版定义被提出[4]。朱晓晓心电资讯  

2018年，由ESC、ACC、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟联合发布了第四版心肌梗死全球定义[5]。该版定义在对心肌梗死的定义和分型上基本延续第三版，最大亮点是强调心肌损伤作为一种单独的临床实体，进而与心肌梗死相区分。朱晓晓心电资讯  

该版强调了心脏和非心脏手术围术期心肌损伤与心肌梗死的鉴别，引入了心电重塑、磁共振诊断心肌损伤、CT冠脉成像在心肌梗死诊断中应用等概念，并增加了Takotsubo综合征（TTS）、非冠脉阻塞型心肌梗死（MINOCA）、慢性肾脏病、房颤、无症状或者未被识别的心肌梗死、心肌梗死监管与管理等章节。朱晓晓心电资讯  

1.该版定义强调心肌损伤

鉴于非缺血性心肌损伤在心肌炎、肾衰等疾病中也会发生（表1：心肌损伤的原因），因此对于临床医生而言区分非缺血性心肌损伤与心肌梗死就显得尤为重要。第四版定义特意地把心肌损伤作为一个与心肌梗死相区分的实体加以定义。朱晓晓心电资讯  

根据第四版定义，当心肌钙蛋白的值升高且出现至少一个值超过参考值上限99百分位就认为心肌损伤发生，如果连续监测出现心肌钙蛋白值上升或者下降，心肌损伤被认为是急性的。第四版定义认为，诊断心肌梗死需要在生化指标确定急性心肌损伤的基础上发现临床急性心肌缺血的证据。

表1.心肌损伤的原因

2.心肌梗死分型

临床应用中为了能快速地进行治疗，常常会根据临床症状和心电图改变将急性冠脉综合征分为不稳定型心绞痛、非ST抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。第四版定义则从病理学、临床和预后差异角度对其分类（见表2）上，以采取不同的治疗策略，其基本延续了第三版定义的分型，主要判断标准依旧是在心肌钙蛋白升高的基础上结合临床症状或者心电图、影像、病理等证据，只是第四版把单纯心肌钙蛋白升高定义为心肌损伤，在心肌钙蛋白升高的基础上如果同时有波动，那么就认为心肌损伤是急性的，而1、2型心肌梗死的诊断则强调了以急性心肌损伤为前提的标准，进而达到对心肌损伤与心肌梗死的区分。朱晓晓心电资讯       

表2.心肌梗死的分型标准

第四版定义强调了1型心肌梗死发生时斑块破裂和动脉粥样硬化血栓形成的因果关系，对于1型心肌梗死根据心电图ST段是否抬高进行分类以指导治疗是重要的。相比1型心肌梗死，2型心肌梗死定义为与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的氧供需失衡，而对于已证实或者推测可能有稳定型冠脉疾病的患者，如果因为急性应激如胃肠道急性失血导致的血红蛋白下降或者持续心动过速导致的心肌缺血所引起的梗死也属于2型。朱晓晓心电资讯  

在发生2型心肌梗死并做过冠脉造影的患者中，冠状动脉粥状硬化很常见，但是相对于1型而言其与心肌梗死不具有直接因果关系因此归为2类，这类患者相对于没有基础冠脉疾病的患者而言预后较差，一般而言女性发生2型心肌梗死的概率高于男性。朱晓晓心电资讯  

第四版定义强调了2型心肌梗死与心肌损伤的区分，急性心肌损伤如果不是由急性心肌缺血引起的而是由结构性心脏病引起的，其心肌钙蛋白即使升高也多是稳定的，另外应该注意心肌损伤与心肌梗死的共存现象。朱晓晓心电资讯  

心肌标志物的检测是建立心肌梗死诊断的基础，然而对于一些高度怀疑心肌缺血或者心肌梗死的患者，但在死亡之前无心肌钙蛋白证据的被定义为3型心肌梗死，其诊断对区分心源性死亡有重要意义，并且如果尸检证实了心肌梗死粥状斑块破裂与动脉血栓形成存在并与死亡有因果关系，那么重归为1类心肌梗死，一项研究表明3型心肌梗死约占总心肌梗死比例的3－4％[6]。与第三版定义相比，4、5型的心肌梗死则是侧重强调了其与心肌损伤的区别，晚期钆增强心脏磁共振可用来评估心肌损伤，有研究表明MRI评价损伤结果与术后心肌钙蛋白升高程度直接相关[7]。朱晓晓心电资讯  

3.心肌损伤和心肌梗死的标志物的检测

自2000年第一版心肌梗死定义开始，心肌标志物就已成为临床诊断心肌梗死的重要基础，第四版定义延续第三版，依旧把心肌钙蛋白I和T作为心肌损伤以及心肌梗死诊断纳入/排除标准的首选标志物，心肌钙蛋白的上升或下降是心肌梗死的至关重要的指标。

特异性方面心肌钙蛋白I高于心肌钙蛋白T，近期的一项临床研究发现高灵敏心肌钙蛋白T在超过三分之一的非急性冠脉综合征患者中出现超过参考值上限99百分位数的上升，而心肌钙蛋白I则只有约十分之一[8]。

由于心肌钙蛋白的释放依赖于血流并且呈时间相关性，第四版定义提出了一些临床应用该指标的可能出现的问题比如在判断心肌钙蛋白是否波动时要考虑到心肌钙蛋白释放入血时其上升速度快于下降速度，尤其应注意峰值附近的心肌钙蛋白短期内可能难以检测其波动。

第四版定义建议对于心肌钙蛋白初始值低于参考值上限99百分数值的患者使用百分位数表示心肌钙蛋白的改变，而对于初始值大于参考值上限99百分位数值的患者建议使用绝对值而不是百分位数来反映心肌钙蛋白的连续变化以提高其灵敏度。朱晓晓心电资讯  

第四版定义提醒临床医生注意由于不同心肌钙蛋白检测试剂、不同机器等原因带来的灵敏度的差异，尤其是高灵敏度心肌钙蛋白检测与传统检测方法的区别，高灵敏度心肌钙蛋白检测其检测变异系数低于10％，可提高其鉴别微小变化的能力，但是同时也会提高假阳性，目前认为变异系数低于20％的检测方法都是可以接受的，而高灵敏检测如果使用得当的话是更优的选择，而使用高灵敏的检测方法时其他比如CK－MB等生物标志物就可以不再实施[9]。CK－MB无论灵敏性和特异性都低于心肌钙蛋白，但当心肌钙蛋白值无法获取时，其可做最佳的替代指标。朱晓晓心电资讯  

4. 心电图的应用

心电图作为诊断心肌梗死必不可少的一项检查，它的迅速实施是极其重要的，第四版定义对怀疑心肌梗死的患者就医实施心电图的目标时间是十分钟以内，对于持续或者反复出现症状以及无诊断性心电图的患者多次测量或者持续监测是被推荐的。第四版定义对ST段抬高、ST压低和T波改变的标准和第三版一致：新发除V2和V3导联外两个相邻导联J点ST段抬高≥1mm；V2/V3导联40岁以上男性抬高≥2mm，40岁以下男性抬高≥2.5mm，或者女性抬高≥1.5 mm；新发两相邻导联水平或者下斜型ST段压低≥0.5mm和/或两相邻R波为主（或R/S>1）的导联T波倒置>1mm。朱晓晓心电资讯  

在不耽误治疗时间的基础上，通过与之前心电图进行对比，可以判断传导异常或者ST改变是否为新发的。缺血症状伴随新发非心率相关性的左束支传导阻滞或者右束支传导阻滞的患者往往有不良的预后。朱晓晓心电资讯  

单独心电图在诊断心肌缺血或者梗死上则略显不足，因为ST段的改变在急性心肌炎、左心室肥大、左束支传导阻滞、brugada综合征、TTS和早复极等情况下也会出现，应予以注意。而在诊断病理性Q波时，应注意预激综合征、心肌病、TTS、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左心室肥厚、右心室肥厚、心肌炎、急性肺心病、高钾血症等也会出现Q波或者QS复合波。朱晓晓心电资讯  

5. 影像学工具的使用

局部的心肌低灌注和缺血导致的心肌细胞功能异常、死亡、纤维性修复等所引起心肌灌注、活性、心室壁厚度及运动形式等的差异使得非侵入性成像在心肌梗死中发挥重要作用。常用的成像技术包括超声心动图、采用SPECT或PET技术的心肌灌注成像、心脏磁共振、CT等。朱晓晓心电资讯  

由于磁共振在识别以及判断水肿和炎症程度的能力，第四版定义提出了使用心脏磁共振来区别急性和慢性的心肌损伤。顺磁性对比剂的应用如晚期钆增强（LGE）则可评估心肌灌注以及细胞外间隙以判断旧灶的纤维化。梗死的心肌在CT上最初表现为左心室心肌的点灶增强减弱，后续则表现为高增强，因此增强CT可用于临床上肺栓塞、动脉夹层与心肌梗死的鉴别诊断。朱晓晓心电资讯  

影像学工具在诊断心肌梗死的时候可以使用，但是正确实施的生物标志物检测如果发现指标是正常的，其效力是高于影像学的。对发生急性冠脉综合征或者胸痛尤其是低危到中危伴随正常心肌钙蛋白值的病人，CT冠状动脉造影可以用来诊断冠状动脉疾病。朱晓晓心电资讯  

6. 新增加内容

第四版定义增加了TTS、MINOCA、慢性肾脏疾病、房颤、心肌梗死监管角度、无症状或者未识别心肌梗死的部分。朱晓晓心电资讯  

TTS可产生类心肌梗死的症状，常由情绪或者躯体应激引起，其住院患者的死亡率和STEMI相近（4－5％）。TTS也能发生ST段抬高，不过其抬高一般广泛发生于多个导联，在<10％的患者会出现ST段压低，典型患者会在12－24小时后出现深的、对称的T波倒置和QTc延长。TTS也会出现心肌钙蛋白升高但其升高程度弱于心肌梗死，当出现临床表现和心电图异常与心肌钙蛋白升高程度不成比例、心室壁异常运动不符于冠脉分布时应考虑可能有TTS发生。急性期QTc延长大于500ms和左心室功能在2－4周内恢复这两个特征有助于TTS和心肌梗死的区分，但临床上也应该注意TTS和心肌梗死共同存在的情况。朱晓晓心电资讯  

第四版定义把血管造影未发现阻塞（主要血管狭窄大于50％）的心肌梗死患者单独定义为MINOCA，其发生率占心肌梗死患者的6－8％，多发于女性及非ST段抬高的心肌梗死患者。朱晓晓心电资讯  

第四版定义提出对于有心室率过快或者阵发性室上速的室颤患者，ST段的压低或者T波的倒置可能发生在没有冠状动脉疾病的人群，并认为心脏记忆也许可以解释这种现象。心脏记忆是一种电重构现象，可能由瞬时速率相关的传导紊乱或起搏引起，在异常心室激动期后出现明显的弥漫性T波倒置。而对于心动过速的房颤患者，冠脉血流无法适应上升的氧需求也可能导致细胞缺氧以及异常复极异常。朱晓晓心电资讯  

很多慢性肾病的患者伴随心肌钙蛋白增高，增加了相应患者诊断心肌梗死的难度。一般慢性肾病的患者心肌钙蛋白T的增高较I的增高多见，而尸检研究表明心肌钙蛋白增高的患者往往伴随心肌损伤，其机制包括心室压力增高、小冠脉血管阻塞、贫血、低血压和可能的直接毒性物质损伤。然而，第四版定义并没有建议对于慢性肾病患者使用特殊的心肌钙蛋白标准。朱晓晓心电资讯  

在在流行病研究和临床试验心电图监测时，每年都经常发现无症状或者未被识别的异常Q波心肌梗死，并且他们与不良预后相关，第四版定义增加了无症状或者未被识别心肌梗死部分，然而在使用心电图监测无症状Q波心肌梗死的频率上，暂无明确共识。

从对临床研究中心肌梗死监管的角度看，由于心肌梗死常常作为药物或者设备临床试验的入组标准或者终点事件，第四版定义指出一个通用的心肌梗死定义在meta分析、跨研究或者跨样本比较时能带来巨大的好处。朱晓晓心电资讯  

在诊断心肌梗死时，不同厂商试剂、不同实验室操作的心肌钙蛋白的测定差异应该考虑，尤其是高敏感心肌钙蛋白测定与传统心肌钙蛋白测定方法的区分，如果可以的话应该加以标注，因为它们可能会有明显的差异。朱晓晓心电资讯