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昨日19:00好医术案例课第4期继续播出，来自上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科解玉水主任分享了关于室性早搏的导管消融治疗的病例。 临床研究 室性早搏主要分为功能性、合并结构性心脏病的室早。国外的一项中小规模的研究（Heart Rhythm 2007;4:863-867）发现在非结构性心脏病室早起源最多的应该是RVOT（右心室流出道）。 研究结果： 60例非结构性心脏病室早的来源（消融术后证实） 1. RVOT：52%（31/60） 2. 其它部位来源：37%（22/60）
右心室流入/出道形态 A图：室性早搏的形态：II、III、 aVF导联高尖R波，移形于V4导联 B图：左上图——右前斜，右上图——左前斜，下方分别为对应消融导管的位置 主动脉窦起源的室性早搏 主动脉窦起源的室性早搏导管消融影像——消融靶点 病例精萃 病例一 II、III、 aVF导联高尖R波，V1导联呈现rS 影像学靶点： 在长鞘支撑下，将ST导管做了一个弯，在肺动脉左窦通过标测消融导管打入造影剂，以显露肺动脉窦的形态 标测的方法分为激动标测跟起搏标测，其中激动标测是最为重要的。  消融导管的最早的部位比体表的提早了38ms 病例二 II、III、aVF导联高尖R波，V1导联呈rS 移行比窦律略早，室性早搏的宽度132ms 影像学靶点： 长鞘支撑下，ST导管打弯，推注造影剂，右前斜的体位下，未找到非常理想的靶点，在左前斜体位下，终于在右冠窦内标测到比较好的靶点。消融后手术成功。 小结 以上两个病例都为非结构性心脏病合并室性早搏的消融案例，可以说明非结构性心脏病合并室早最多见的就是右心室流出道，或者肺动脉瓣上以及主动脉窦，也比较多见。 病例三 肢体导联：I导联呈宽大畸形rS波，II、III导联高大R波
V4 -6导联出现有切迹的高大R波
avF导联及V1导联：V1导联室早的QRS波呈RS形，R波相对窦律R波更高 由室早心电图考虑室早并非来源于右室流出道起源，考虑为主动脉瓣上，于是到左冠窦去标测这个病灶。 室速靶点图：
利用异丙肾上腺素，右室心尖部起搏诱发的室性心动过速 V1导联提示早搏比体表的QS波提前22ms 标测及消融过程 静滴异丙下于RVA S1S1、S1S2（450ms/410ms-350ms）均能稳定诱发VT，频率170bpm. 蓝色SMARTTOUCH 标测消融导管于LCC前上部标到较理想靶点，较体表心电图提早22ms，单极QS形，经导管推注造影剂，证实靶点周围无冠脉开口，43度30瓦放电10s内VT终止，巩固放电120s。异丙+原诱发程序不能诱发VT，手术结束。
靶点影像（动图已遗失） 病例四 患者：女性，68岁。 主诉：胸闷、心悸伴双下肢浮肿一周余。 简要病史：高血压病史20余年，糖尿病史5年余，2015年12月CAG示冠脉三支病变，LAD弥漫性钙化狭窄伴瘤样扩张，近段狭窄85%，LCX狭窄70%，LAD植入支架一枚，半年后复查造影支架无管腔丢失。平时强化药物治疗。 门诊ECG：窦性心律，频发室性早搏。 24hHolter：
心脏彩超：
体表心电图: 经典的室速图形：I、V5、V6导联呈rS波，II导联r波低平，III、aVF导联呈qR波，V1 -4导联R波 该患者室性早搏治疗策略 临床症状——心悸、胸闷，心脏扩大，心功能不全 药物治疗：患者存在冠心病，心功能不全
介入治疗：导管消融
患者冠心病、心功能不全，可选择的药物不多，且副作用明显，最后建议患者行导管消融术。 心电图（12导联）：
II导联呈rs，I、aVL导联呈rS，III、aVF导联呈qR波 心电图（室早宽度）：
QRS波宽度192ms 消融靶点电图-激动标测：
早搏比体表的QS波提前15ms 心电图（P电位，术后）：
靶点处可看到明确的P电位 消融过程中室速发作：
三维消融靶点图：
左：右前斜30° 右：左前斜45° RAO消融导管定位：
心室流出道 流出道室早室速体表心电图定位
心室流出道解剖
右室流出道与左室流出道仅隔着一个室间隔，所以临床上有时看似右室流出道起源的室早，可能不成功，要到左心室流出道，右冠窦、左冠窦去标测 其中在乳头肌起源部位的室性早搏，因导管难以固定，比较难消融
END 以上就是小编的听课笔记，当然老师讲解的更加详细及直观，课后练习题在好医术APP案例课模块，本次课程下方就可以看到，大家快去检验一下自己的学习成果吧，有任何问题可以留言，好医术将定期汇总，方便大家一起更好的交流！（案例课需要更新4.0以上版本观看哟~快去好医术APP内观看吧） ▼扫码观下载app▼ |
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