缺铁贫，你有这么学明白过没？请看飞飞老师讲解……

来源：医考之声  作者：飞飞老师

估计大伙儿都有过牙龈出血的经历

大家尝到血液是啥味儿了吧

对，就是那个味儿，铁锈味儿

这也说明红细胞里面肯定含铁嘛

那确实，我们来看一个公式

珠蛋白+血红素（原卟啉与铁结合而成）=血红蛋白

血红素就是原卟啉+铁精制而成

如果体内缺铁或铁利用障碍的话

生产血红蛋白的原料就不足啊

血红蛋白的产量肯定要大幅降低的嘛

其实啊

红细胞就像一个装着水的塑料袋

 

 

塑料袋相当于细胞膜

里面的液体相当于水和血红蛋白

其中，血红蛋白约占32~36%

所以MCHC正常值32~36%

剩下的几乎是水，只有极小部分是葡萄糖等物质

 

血红蛋白少，所以红细胞个头就小咯

所以发生小细胞性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg）

（MCV是红细胞个头大小，

MCH是一个红细胞里面装了多少血红蛋白）

红细胞里面血红蛋白少了，血色素也减少了嘛

所以出现低色素性贫血（MCHC＜32%）

（MCHC是指1升红细胞中含有多少血红蛋白）

总的来说，缺铁性贫血就是→小细胞低色素性贫血

（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%）

 

说到这儿，那么咱们体内的铁从哪里来呢？

1/3的铁来自于食物

比如动物肝脏内，就富含铁

吃进去的铁，在空肠上段吸收入血

但我们一般吃进去是Fe3+，吸收入血的Fe2+

那怎么将三价铁变成二价铁而吸收呢

这就要我们胃酸出马了

所以，胃酸缺乏的人（比如胃大部切除患者）

因为不能将三价铁变成可吸收的二价铁

就可能发生缺铁性贫血，就是这个道理

 

体内2/3的铁来自废品回收

红细胞衰老死亡后

虽然不能携带氧气了，但是尸体有用啊

通过一系列处理后，把里面的铁重新回收

这是咱们体内铁的主要来源

你看，一些慢性失血的病人

比如胃肠道肿瘤、痔、女性长期月经过多

这些红细胞白白流出去了

人体没法将其里面的铁重新回收利用

所以慢性失血病人也可以发生缺铁贫

 

铁在体内有2种存在形式

一种叫做功能铁，一种叫做储存铁

① 功能铁

顾名思义就是发挥了铁的功能

已经做成了成品

比如血红蛋白、肌红蛋白、含铁酶

② 储存铁

就是存在仓库里面的铁

还没有拿出去生产产品的铁

比如血清铁蛋白及含铁血黄素

血清铁蛋白就是铁与去铁蛋白结合体

含铁血黄素就是

巨噬细胞吞噬RBC并降解而形成的铁蛋白微粒

 

那么，人体为啥会缺铁呢？

① 吃含铁食物太少

添加辅食太晚、过度节食等

吃素食者，因为植物铁吸收少

长期喝浓茶者，因茶可抑制铁吸收

我们给缺铁贫患者开铁剂

一般要配点维生素C，为啥呢

因为VC能促进铁的吸收

 

② 铁吸收障碍

比如胃大部切除的患者

因为胃酸能使Fe3+变成能经肠道吸收的Fe2+

胃大部切除了，胃酸分泌液大幅减少

所以经胃酸转化成可吸收的Fe2+减少

这不就造成体内缺铁了嘛

此外还有肠道疾病

特别是十二指肠和空肠上段的病变

因为铁主要是在这里被吸收的啊

 

③ 铁丢失过多

上面讲过的慢性失血可导致缺铁贫

比如胃肠道肿瘤、痔疮、女性的月经过多

本来RBC里铁要回收利用的

但是白白流出去了，所以也会丢失铁

 

④ 需要量增加

孕妇、婴幼儿、青少年

孕妇血容量增加，血液被稀释

需要生成更多红细胞

孩子生长过快，血容量增加快

需要生成更多的红细胞

所以需要更多的铁原料

 

体内缺铁，我们做辅助检查，有啥发现？

体内缺铁就会出现“三低一高”

血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度→降低

总铁结合力→增高

 

懵逼了吧，各位，这么多鬼铁

啥意思啊？别着急，一个个拆解

 

① 血清铁蛋白→降低

从名字上咱们可以看出来

就是血清里面的铁与去铁蛋白结合的复合物

说通俗点儿

去铁蛋白就是仓库，铁就存储在仓库中

 

所以说

铁在体内的主要储存形式是血清铁蛋白

其次就是刚才说过的含铁血黄素

咱们想想看啊

如果你做生意搞批发，如果生意火爆

是不是需要把仓库的货都摆在货架上卖

这样最先空的，肯定是仓库嘛

同理，人体缺铁时候

那是不是血清铁蛋白这种储存铁先减少呢

所以说

缺铁贫时血清铁蛋白变化最早，最有价值的检查

＜12ug/L即提示储存铁降低

 

② 血清铁→降低

 

血清里面的铁要进入骨髓去造血

怎么进去呢，它可没脚啊

这时候需要用“汽车”运进去

这个运送铁的汽车，就叫做转铁蛋白

货车上面装的货，就是血清铁

看图

 

 

当体内缺货（铁）时，货车没货可运

货车上面的货（铁）也会减少

所以血清铁也会降低

 

 ③ 转铁蛋白饱和度→降低

 

上面说到

这辆货车就是转运铁的蛋白，也就是转铁蛋白

货车上面拉的货就是铁

体内铁少了，货车上装的货肯定少了嘛

这个货车厢就装不满，没饱和

所以转铁蛋白的饱和度降低

 

④ 总铁结合力→增高

 

就是转铁蛋白还能结合多少铁

啥意思呢？

接上面的比方

转铁蛋白是车，铁是车厢里面的货

体内缺铁时，货车就只能装一点点货

车厢空空如也，还能装更多的货

也就是转铁蛋白还能结合更多的铁

所以总铁结合力增高

4个指标中，就它增高，其它3个都低

飞飞老师讲清楚没？

好了，咱继续……

 

上面讲的是缺铁方面（铁生化）的检查

上面指标“三低一高”可以证明缺铁

仅仅只能证明缺铁，还不能诊断为缺铁贫

我们还需要做其他检查证明为缺铁贫

 

① 血常规→小细胞低色素性贫血

 

首先要是个贫血，符合贫血的诊断标准

也就是

成年男性 Hb＜120g/L；成年女性Hb＜110g/L

孕妇 Hb＜100g/L

此外，还应符合缺铁贫的小细胞低色素性贫血

也就本文前面所说的

MCV＜80fl，MCH<27pg，MCHC＜32%

都是小于最低值

 

② 外周血涂片染色→RBC中心淡染区扩大

 

外周血涂片，主要是观察红细胞形态

因为血红蛋白少，所以红细胞个头小

呈小细胞性贫血

红细胞小也就算了，里面还只装了一点点血红蛋白

因为红细胞是周边厚而中心薄的面窝（圆盘形）

因为中心区域薄，没有多少血红蛋白

在染色时，中心区域有一点淡染区

就是中心部位有一点白色的

当缺铁贫的时候，血红蛋白更少了

中间血红蛋白就更少了

所以红细胞中央淡然区扩大，就是剩下周围一圈了

 这就是红细胞中央淡然区扩大

③ 骨髓象→核老浆幼

骨髓象就是看骨髓里面的各种血细胞的

缺铁贫的红细胞会出现一个典型的表现

叫做“核老浆幼”，啥意思呢？

浆，就是细胞浆

浆幼就是细胞浆幼稚

为什么幼稚啊，还不是因为缺铁嘛

红细胞的细胞浆的重要成分是血红蛋白

因为缺铁，细胞浆就合成慢

很长时间都长不大，很幼稚

 

核，就是细胞核

核老就是细胞核老化

为什么细胞核会老化呢？

还不是因为细胞浆发育好久都没发育好嘛

时间长了，把细胞核都等老了

所以就出现核老

 

后面讲到的巨幼贫则相反

它表现为核幼浆老

具体机制，咱们在巨幼贫章节分析

 

此外还有

铁粒幼红细胞减少以及骨髓可染铁消失

这是缺铁贫最可靠的诊断依据

铁粒幼红细胞为啥减少呢？

肯定是因为缺铁嘛

正常晚幼红细胞核周围有呈蓝色的细小铁颗粒

（幼红细胞有细胞核，成熟红细胞没有细胞核）

这种含有铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞

看下图，细胞核周围蓝色的就是铁

 当体内缺铁时，铁粒幼红细胞就会减少

骨髓可染铁消失

这又是咋回事儿呢？

铁粒幼红细胞看的是晚幼红细胞内的铁

骨髓可染铁，当然是看细胞外的铁咯

缺铁时，细胞外的铁当然也会减少嘛

你滴，明白？

 

④ 红细胞内游离原卟啉增高

 

原卟啉是啥？

其实咱们上面已经讲过了

珠蛋白+血红素（原卟啉与铁结合而成）=血红蛋白

血红素就是原卟啉+铁，组合而成

这时候体内缺铁，男女性别比例失衡

没有铁跟原卟啉结合了，所以原卟啉就剩下了

所以红细胞内游离原卟啉增加

 

上面说了半天的缺铁的检查

那么缺铁贫的患者，有啥临床表现啊？

 

① 贫血表现

这个就是一般贫血表现啦

因为血红蛋白少而携氧少，造成组织缺氧

面色苍白、头晕、乏力、心率快等

 

② 含铁酶减少→组织缺铁

体内有些酶的合成，也需要铁这种原料

铁缺乏就会导致含铁酶减少造成组织缺铁

从而发生各种发育与功能障碍

异食癖、匙状指 (缺铁贫特征性表现)

口腔炎、吞咽困难、皮肤干燥等

 

好啦

临床表现、辅助检查都讲完了

所以咱们诊断缺铁贫不是问题了

最后得开药治疗啦

治疗就简单了嘛，缺啥补啥嘛

所以，首选补铁治疗

优先口服琥珀酸亚铁等，不能口服可肌注右旋糖酐铁

补铁后最先升高的是网织红细胞

这也是评价补铁是否有效的指标

为啥最先升高的是网织红细胞呢？

你看啊，缺铁贫患者血红蛋白少

主要是因为缺铁所致

巧妇难为无米之炊啊，没铁怎么生产血红蛋白嘛

当补铁后，原料足够了

这时候骨髓就开始加班加点生产红细胞

网织红细胞是一种介于幼红细胞与成熟红细胞之间的状态

正常情况下，在外周血中有一定的量（0.5%~1.5%）

因为补铁后骨髓产能大增

此时幼红细胞和网织红细胞都会增加

但是幼红细胞在正常情况不会跑到外周血中

只有网织红细胞能跑到外周血中

所以，此时外周血中最先升高的是网织红细胞

 

冰冻三尺，非一日之寒

缺铁贫不是一天造成的

补铁后，骨髓造血也需要一定的时间

所以

血红蛋白2周开始升高，2月恢复正常

 当然

最根本的治疗当然是病因治疗咯

比如月经过多导致的缺铁贫

不把月经整好，否则一边补，一边流

毛线用哦……

今天内容到此结束

不知道飞飞老师讲清楚了没？

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