2019最新：蛛网膜下腔出血诊治指南│NCN2019

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蛛网膜下腔出血诊治指南来啦，建议收藏！

今天，美丽的青岛进行着中华医学会第22次神经病学学术会议，广西医科大学第一附属医院秦超教授给我们带来了《蛛网膜下腔出血诊治指南2019》，我们快来学习一下吧！

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是一种致命的疾病，是指非外伤性脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%-10%。

通过这篇文章，你可以了解到这些指南：

1、SAH指南新增内容；

2、SAH病情评估和临床分级推荐指南；

3、SAH神经影像技术和实验室诊断技术推荐指南；

4、SAH监测和一般护理推荐指南。

开始学习指南前，我们先了解一下SAH病因学：

• 颅内动脉瘤85%；

• 动静脉畸形（AVM） 10-15%；

• 中脑周边非动脉瘤性出血；

• 高血压动脉硬化性出血；

• 烟雾病MMD；

• 颅内血管夹层；

• 脑膜动静脉瘘DAVF；

• 颅内静脉窦血栓形成；

• 颅内静脉瘤；

• 其他的血管病变。

明确病因，才能更好了解指南。

01

SAH指南新增内容

① SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗。(Ⅰ级推荐, B级证据)

② 动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH发病相关。(Ⅰ级推荐, B级证据)

③ 如果一级亲属中有2例以上SAH者，建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查。(Ⅲ级推荐, C级证据)

④ 动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访。(Ⅰ级推荐，B级证据)

⑤ 在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外,还要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素。(Ⅱ级推荐, B级证据)

02

SAH病情评估和临床分级推荐指南

利用合适的量表及时、全面、准确地对SAH患者进行病情评估，不有利于治疗策略的制定，还有助于预测并发症和判断预后。

目前常用的几个评估量表包括：

• Hunt-Hess量表( Hunt-Hess Scale)；

• 改良Fisher量表( Modified Fisher Scale)；

• 世界神经外科医师联盟量表(World Federation of Neurosurgeons WFNS)；

• 动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)入院患者预后量表(Prognosis on Admission of Aneurysmal subarachnoid Haemorrhage ,PAASH）；

• 格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale, GOS)。

• Hunt-Hess量表(Hunt-Hess Scale)

这个量表是基于患者临床表现评估SAH患者严重程度的分级标准，用于判断患者预后(得分越高, 预后越差) 。

注：对于严重的全身性疾病(例如高血压肾病、糖尿病、严重动脉硬化,慢性阻塞性肺病)或血管造影发现严重血管疼挛者，评分加1分。

• 改良Fisher量表( Modified Fisher Scale)

脑血管痉挛与SAH患者病情、预后关系密切。改良 Fisher量表(Modified Fisher Scale)通过患者CT表现，预测SAH患者发生脑血管痉挛风险，并可根据该风险评估患者预后。

Modified Fisher Scale Grade 1仅见稀薄、弥散的蛛网膜下腔出血，不伴脑室内出血。

Modified Fisher Scale Grade 2 较少的蛛网膜下腔出血，并伴脑室内出血。

• WFNS量表和PAASH量表

这2个量表都是基于格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale GCS）制定， 用于评估SAH患者预后不良风险的量表。

• GOS

GOS将患者发病后的状态分为5个等级，能够快速客观地评估患者当前情况，并可用于随访，了解患者疗效和恢复情况。 

除了这些主要用于评估SAH患者的量表，其他量表如格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)等也可以用于SAH患者的病情评估。

总而言之，合理使用不同侧重的评估方法，有助于医生从多个角度全面准确地了解病情，为病人做出更好的临床决策！

推荐指南：

SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GGS等工具进行评价。Hunt-Hess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面， PAASH量表比WFNS量表的效能更好。（Ⅰ级推荐，B级证据)

03

SAH神经影像技术和实验室诊断技术推荐指南

• 头颅CT平扫

① 头颅CT平扫：首选。

② 6~12小时：敏感性近100%。

③ 小于72小时：敏感性90~93%。

④ 小于6d：敏感性57~85%。

⑤ CT阴性: 可行腰穿脑脊液。

• CTA
  

①SAH患者均需行病因学检查，高分辨CT血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值逐渐得到认可。

②CTA诊断动脉瘤的整体敏感度约为98%,特异度为100%。

③CTA具有快速成像、易普及等优势，还能显示动脉瘤形态、载瘤动脉与骨性结构的关系，以指导手术方式的选择及夹闭手术方案的制定。

④当动脉瘤直径<3mm时, CTA的诊断结果并不可靠，敏感度仅为28%-43%。

• MRI

MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术 ：

① 在SAH急性期,，MRI的敏感度与CT相近，但随着病程的进展，其敏感度逐渐优于CT。

② 3D-TOF-MIRA诊断颅内动脉瘤的敏感度为89%、特异度为94%；诊断敏感度与动脉瘤大小有关，与直径≤3mm相比，3D-TOF-MRA对直径动脉瘤>3mm敏感度更高。

③ MRA一般情况下无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于SAH的病因筛查。但MRA在判断动脉瘤颈与所属血管关系方面存在着局限性。

• DSA

DSA是SAH病因学检查的金标准：

① 有20%-25%SAH患者首次DSA阴性，1周后复查DSA有1-2%可发现动脉瘤。

② 高质量的旋转造影和三维重建DSA (3D-DSA)动脉瘤检出率高，同时有利于构建动脉瘤形态、显示瘤颈与邻近血管关系及指导治疗选择。

③ 若首次DSA结果阴性，建议1-2周复查DSA，有14%的患者可检出小动脉瘤。

推荐指南：

① CTA可以作为aSAH的辅助诊断检查，并帮助指导制定动脉治疗方案；若CTA未发现出血病因，推荐应进行DSA检查。(Ⅱ级推荐，B级证据)

② 建议有条件时进行高质量的旋转造影和三维重建DSA (3D-DSA)检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案。(Ⅰ级推荐，B级证据)

③ 在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查。(Ⅱ级推荐，B级证据)

④ 无明显诱因出现头痛、痛病或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者，建议 CT平扫、CTA和(或) MRI及MRA等检查，必要时行DSA检查以排除动脉瘤以外的其他病因。(Ⅰ级推荐，B级证据)

⑤ 在CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时，可以在发病后2-12周复查血管影像学检查。(Ⅲ级推荐，D级证据) 。

04

监测和一般护理推荐指南

① 注意保持呼吸道通畅。(Ⅰ级推荐,B级证据)

② 注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg 。(Ⅰ级推荐, C级证据)

③ 重视心电监护,采取积极的预防措施,保护心功能。(Ⅱ级推荐,B级证据）

④ 注意诊治低钠血症。(Ⅰ级推荐,B级证据)

⑤ 空腹血糖需控制在10mmol/L以下。(Ⅱ级推荐, C级证据)

⑥ 发热时予对症处理，但是亚低温（33℃)治疗存在争议。(Ⅱ级推荐, B级证据）

⑦ 连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生。(Ⅱ级推荐, C级证据)

关于SAH最新指南就介绍到这里了。最后还需强调一点，SAH临床管理是一项复杂的系统工程，需要神经内外科、麻醉科、神经重症、神经影像和护理等多学科合作才行。

文末彩蛋：临床拟诊SAH的流程图

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专家简介

叶平教授

医学博士，教授，主任医师，博士生导师。现任广西医科大学第一附属医院神经内科主任，广西神经血管介入诊疗技术质控中心主任。

中华医学会神经病学分第七届委员会委员、中国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会第一届委员会副主任委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会副主任委员、中国卒中学会神经介入分会常务委员、广西医学会神经病科学分会第九届委员会主任委员、中华医学会神经病学分会第七届委员会脑血管病学组委员、中国医师协会神经介入专业委员会第一届委员会委员、中国卒中学会第一届理事会理事、广西医学会神经病学分会第二届神经介入诊断治疗学组组长、广西医学会神经病学分会第一届脑血管病学组组长、中华神经科杂志第六届编辑委员会编辑委员、中国临床神经科学编委。 

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：溪子

责任编辑：章丽