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蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是血液进入蛛网膜下腔的一种病理学状态。在所有自发性SAH患者中，85%可能是由脑动脉瘤破裂所致，而其余15%则为特发性出血[1]。动脉瘤性SAH患者的病死率可高达35%[2]。对于非动脉瘤性SAH，其临床演变和预后取决于SAH模式。非动脉瘤性中脑周围蛛网膜下腔出血(nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage, NAPSAH)约占所有非动脉瘤性SAH的2/3[3]，其概念最早由van Giji等[4]提出，定义为'出血中心紧邻中脑前方，伴或不伴血液向环池的基底部扩展，未完全充盈纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧延伸，无明显脑室内积血'。NAPSAH的确切发病原因仍不清楚，主流假说认为与静脉回流异常有关，但也有其他原因所致的报道。其诊断主要依赖常规CT结合重复脑血管造影。大多数NAPSAH患者临床演变和预后良好[5]，但少部分确诊患者可出现致死性复发性出血或残疾[6]。随着一些先进神经影像学技术逐渐参与NAPSAH的评估以及大宗病例的积累，对其诊断、治疗、临床转归以及远期预后的认识暴露了一些新的问题，值得思考和进一步研究。现就近年来对NAPSAH的新认识和诊疗进展做一综述。 1 病因学和病理生理学 NAPSAH的确切病因尚不清楚，理论上可能与脑深静脉引流变异、穿动脉或静脉破裂、基底动脉夹层分离、毛细血管扩张症、海绵状血管畸形以及Davidoff-Schechter动脉破裂有关[5,6]。其中，静脉源性理论占主导地位，认为NAPSAH主要与基底静脉(basal vein of Rosenthal, BVR)本身或其中一条属支变异有关。BVR可分为3型：A型为正常模式，汇入Galen静脉；B型为正常非连续性模式，向前汇入钩静脉和向后汇入Galen静脉系统；C型为发育变异，汇入海绵窦或蝶顶窦，经部分中脑周围'桥'静脉汇入岩窦或直接汇入横/直窦。现有的研究表明，超过半数NAPSAH患者存在BVR发育异常，而且这些发育异常均位于出血侧，提示NAPSAH与BVR变异密切相关[7,8]。成晓江等[9]对24例NAPSAH患者与同期40例动脉瘤性SAH患者脑静脉回流模式进行的比较显示，NAPSAH与BVR发育异常相关。然而，Daenekindt等[10]进行的一项病例对照研究则未能证实NAPSAH与BVR变异之间存在相关性。而且，BVR异常并不能解释所有NAPSAH患者的出血，部分NAPSAH患者静脉引流正常。因此，BVR异常导致NAPSAH的理论仍然存在着争议。 此外，也有其他静脉异常与NAPSAH相关的报道，包括Galen静脉[11]、颈静脉[12]、海绵窦[13]和直窦[14]狭窄性或闭塞性病变、脑桥前纵行静脉、脚间静脉和后交通静脉病变[15]以及广泛性脑静脉血栓和静脉炎等[16]。Cremers等[17]对NAPSAH与动脉瘤性SAH患者脑灌注成像结果进行比较发现，NAPSAH患者脑血流量明显较高，从而支持静脉源性出血理论。 除静脉病变外，还有其他病因可能导致NAPSAH。Park等[18]对339例自发性SAH患者进行分析发现，其中3例NAPSAH是由基底动脉中脑穿动脉微小动脉瘤破裂所致，但预后良好，提示其可能是NAPSAH的亚型之一。丘脑穿动脉破裂[19]、隐匿性脑干血管畸形[20]、基底动脉原发性壁内血肿[21]、硬脊膜动静脉瘘[22]、基底动脉微小夹层分离[23]均有导致NAPSAH的个案报道。这些因素在评估NAPSAH患者时均应予以考虑。 剧烈活动，尤其是Valsalva动作可能是NAPSAH的重要诱发因素，其机制为胸腔内压增大导致颈内静脉回流受阻、颅内静脉压增高，进而导致颅内小静脉或毛细血管破裂。在一组NAPSAH患者中，37%由Valsalva动作诱发[3]。然而，尚不能确定这些患者颅内静脉和毛细血管网是否比健康患者更脆弱，因此值得进一步研究[6]。Kapadia等[5]认为，NAPSAH的病因学存在多种病理学基础。由于继发严重后果的可能性较小，因此在目前的临床实践中没有固定的路径策略去探寻NAPSAH的罕见病因。 2 诊断 目前尚无统一的诊断流程指南，对NAPSH的诊断策略通常采用排除法，在常规颅脑CT图像中表现为中脑周围出血模式，满足Rinkel等[15]的定义，同时脑血管造影[24]未发现明显出血原因，即可诊断为NAPSAH。 值得注意的是，并非所有中脑周围出血模式都是NAPSAH，约5%的椎基底动脉动脉瘤也表现为这种出血模式，应予以警惕[25]。此外，大脑中动脉动脉瘤偶尔也表现为中脑周围出血[26]。为了避免漏诊脑动脉瘤，大多数医疗机构会在首次造影后2～4周重复进行脑血管造影来排除动脉瘤性SAH的可能。不过，是否有必要进行第2次脑血管造影仍存在着争议。Kim等[6]认为，在NAPSAH的诊断过程中至少需要1次经导管全脑血管造影，因为漏诊脑动脉瘤的风险远超过造影本身的风险[27]。 关于血管造影的方式，近年来由于多排螺旋CT血管造影(computerized tomography angiography, CTA)与磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)技术的进步，大有取代传统脑血管造影的趋势。Agid等[28]对193例CTA阴性的SAH患者随后行DSA，结果显示，93例在常规CT图像中显示为中脑周围出血模式的患者DSA均为阴性，证明了CTA在NAPSAH诊断中的可靠性，建议将CTA作为无创性SAH的首选检查手段。Delgado Almandoz等[29]对77例首次经导管血管造影阴性的SAH中29例常规CT扫描呈中脑周围出血模式的患者行CTA和MRA随访，结果未发现动脉瘤性病变，从而推荐CTA和MRA作为有价值的辅助诊断工具。方兵等[30]对342例SAH患者进行CTA分析后认为，当颅脑常规CT扫描表现为典型的NAPSAH时，如果CTA检查结果为阴性，除怀疑脊髓血管畸形时需要加行全脊髓血管造影外，否则可确立NAPSAH诊断，不必再行导管脑血管造影检查，只需在6个月后复查CTA即可。Kalra等[31]就40项对NAPSAH患者行CTA与DSA的成本效益比的研究进行分析后认为，对于常规CT图像显示严格中脑周围出血模式的患者只需进行1次CTA检查，重复CTA或行DSA检查没有意义。Kalra等[32]进行的一项汇总分析也显示，结合常规CT和CTA确诊的NAPSAH不必行脑血管造影甚至CTA复查。因此，常规CT严格的出血模式定义结合高质量的CTA可确诊NAPSAH。 3 临床特点 3.1 流行病学 在非动脉瘤性SAH中，约37%的患者在首次CT影像中表现为NAPSAH的特征。在年龄≥18岁的人群中，NAPSAH的年发病率为0.5/10万[33]。NAPSAH患者的平均年龄为53岁，男性居多，高血压患病率约为35%，仅略高于全球成年人的高血压罹患率，约27%的患者有吸烟史，略低于动脉瘤性SAH患者[5]。糖尿病在NAPSAH患者中更多见[27]。Yamakawa等[34]报道，69%的NAPSAH患者为爆发性发作，显著高于动脉瘤性SAH(14%)，尤其是在体力活动时，如游泳、搬重物、用力大便以及性生活过程中。NAPSAH患者出血量较多时常与全身状况相关，如存在血小板活性降低或静脉引流异常[35]。 3.2 一般临床表现 NAPSAH患者临床症状通常较动脉瘤性SAH轻微，预后较好。主要表现为突发剧烈头痛、脑膜刺激征阳性、畏光、呕吐等，持续剧烈头痛比较罕见[36]。据报道，NAPSAH患者住院期间病死率约为0.7%，而动脉瘤性SAH常表现为较严重的神经功能缺损，其住院期间病死率高达15%～ 20%[37]。NAPSAH发生脑血管痉挛(cerebral vasospasm, CVS)和后期脑积水的风险较低，复发出血的可能性几乎为零[38]。绝大多数NAPSAH患者在出院时可获得良好的临床预后，能生活自理。不过，与动脉瘤性SAH和脑血管造影阴性的非NAPSAH患者相比，NAPSAH患者发生轻度认知损害的可能性更大。少数NAPSAH患者可出现嗅觉障碍，可能与嗅神经周围血液刺激有关[39]。单侧动眼神经麻痹也可能是NAPSAH的首发临床表现[40]。 3.3 主要并发症 3.3.1 CVS 通常认为CVS在NAPSAH患者中罕见，发生率为2%～3%。然而，Prat等[41]对63例NAPSAH患者脑血管血流速度进行的全程随访显示，CVS并不罕见，发生率约为49%，但这些CVS绝大多数无临床表现，整个过程呈现为自限性，预后良好。罕见的严重CVS可能导致脑梗死，是影响NAPSAH患者预后的主要因素之一[42]。此外，出血分布模式而非出血量是NAPSAH患者发生严重CVS的预测指标，尤其是弥散性出血以及脑池和脑室大量出血的患者，更易发生严重CVS并遗留肢体功能障碍[43,44]。 3.3.2 迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia, DCI) DCI最常见于动脉瘤性SAH，是导致患者死亡和残疾的主要因素之一，其发生机制可能与CVS[45]、微血栓形成[46]和皮质扩散性抑制[47]有关，吸烟[48]是其主要危险因素。典型的NAPSAH患者DCI非常罕见。Raya等[43]对89例非动脉瘤性SAH患者进行的研究显示，无一例NAPSAH患者发生DCI，只有弥散性出血患者发生DCI。 3.3.3 脑积水 在脑血管造影阴性的SAH患者中，约15%可能发生脑积水并需要进行外科干预，其中仅1%为NAPSAH患者。少数NAPSAH患者仅表现为可逆性脑室扩大。NASPSAH患者发生急性脑积水的机制与后循环动脉瘤性SAH类似，主要与血凝块阻塞小脑幕裂隙有关。[49] 4 治疗和远期转归 关于NAPSAH治疗的讨论较少，传统治疗方法包括严格卧床休息10 d～2个月，服用镇静、止痛、抗高血压药和皮质类固醇等。Kapadia等[5]建议该类患者应在重症监护病房观察数天，同时给予口服尼莫地平超过14 d，无需经颅多普勒超声监测。当并发罕见的严重CVS时，可通过扩容治疗缓解症状；对于扩容治疗效果不佳的基底动脉或颈内动脉有症状严重CVS患者，及时经动脉灌注尼卡地平或行球囊扩张成形术是必要和有效的[50]。如果并发急性脑积水，可通过外科干预缓解。 长期随访研究显示，认知功能异常可能是NAPSAH患者的伴随并发症之一，许多NAPSAH患者未能恢复工作状态[51]。约62%存在异常主诉持续达23个月，表现为头痛、头晕、易怒和健忘，约29%的患者持续7.5年[5]。NAPSAH患者发生认知及功能异常的具体机制仍不明确，可能与血液刺激海马区细胞损害有关。Sabri等[52]推测，SAH并发的微血栓栓塞可能导致脑白质完整性损害，从而造成认知损害。不过，该假说仍需进一步的研究证实。 5 结语 NAPSAH的发病与多种因素相关，可通过常规CT结合血管造影确诊。随着新型神经影像学技术的应用，目前认为典型的NAPSAH患者无需重复进行导管血管造影。NAPSAH通常预后良好，但随着临床病例的积累和长期随访，部分潜在的神经功能缺损可能会逐渐暴露，其发生机制仍需进一步研究。加强血液对蛛网膜下腔内结构影响的相关研究可能为治疗NAPSAH患者的认知损害提供依据。 |
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