病例学习：四叠体性中脑周围蛛网膜下腔出血

中脑周围池性蛛网膜下腔出血（PSAH）的典型特点是以脑干前方为中心的中脑周围池出血。通常认为 PSAH 的病因是非动脉瘤性静脉出血，故呈良性病程。

四叠体池性 PSAH 是一种以四叠体池为中心的罕见蛛网膜下腔出血（SAH）。据以往报道，此种 SAH 和脑干前 PSAH 一样，是 PSAH 的一个分型，亦为非动脉瘤性出血。然而因为此类病例罕见，目前为止我们对其仍知之甚少。来自华盛顿大学的 Wallace 等向我们展示了 3 例四叠体池性 PSAH，此文发表于 15 年 10 月的 Clin Neurol Neurosurg。

一般资料 

在 106 例非前循环动脉瘤性 SAH 病人中，有 17 人为脑干前 PSAH，3 人为四叠体池性 PSAH。17 例脑干前 PSAH 病人均未发现动脉瘤，而 3 例四叠体池性 PSAH 中，2 例在 2 次 DSA 和 1 次 CTA 后未找到出血来源（图 1、图 2）。1 例首次 DSA 阴性，复查 DSA 时见大脑后动脉 P2 和 P3 交界处一夹层动脉瘤（图 3）。

图 1.CT 平扫显示以四叠体池为中心的蛛网膜下腔出血（A，黑箭头）向桥前池延伸（B，白箭头）

图 2.CT 平扫见以四叠体池为中心的蛛网膜下腔出血沿脑干侧方延伸（白箭头）

图 3.CT 平扫见以四叠体池为中心的蛛网膜下腔出血（A，黑箭头）。旋转三维 DSA 在右侧椎动脉造影时发现一直径约 2.5 mm 夹层动脉瘤位于 P2、P3 交界处（B，白箭头）

诊治要点 

脑干前 PSAH 是一种良性非动脉瘤性 SAH，目前认为其病因为继发于大脑静脉高压的静脉破裂。此外，穿通动脉破裂、血管腔夹层、毛细血管扩张症和海绵状血管畸形亦被认为其病因。

四叠体性 PSAH 是一种罕见 SAH，其出血范围是以四叠体池为中心，局限在小脑上池和中脑周围池之间。早先报道提示其呈良性病程，预后良好。虽然四叠体池性 PSAH 病因不明，但一般认为其为非动脉瘤性 PSAH 的一个变异类型。但这并不意味着两者可同等对待。

近期的一篇 Meta 分析，纳入了 40 篇报道包含 1031 个首次 DSA 或 CTA 阴性的 PSAH 病人。在复查 DSA 或 CTA 时有 0.78%(8/1031，95% 的置信区间为 0.23-1.32%) 的病人发现动脉瘤。统计分析发现，在初始评估和随访评估中 DSA 并不出优于 CTA。
然而此 Meta 分析在收纳研究对象时并未严格统一 PSAH 的定义，故将此研究结论直接应用于四叠体性 PSAH 的病人显得说服力不足。

结论 

非动脉瘤性 PSAH 中有一小部分可表现为以四叠体池为中心的 SAH。虽然四叠体性 PSAH 和传统的脑干前 PSAH 可能病因类似，但因病例数少，仍有待进一步研究。遇到此类病例时仍需严格完善血管造影（至少两次 DSA）以排除动脉瘤破裂。