文章来源：中华神经科杂志,2019,52(12): 989-993 作者：秦超 蒲传强
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种常见的出血性脑血管疾病，其不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。患者由于发病年龄、病因学、危险因素、原发出血部位和出血量大小、并发症以及医疗中心水平等的不同，其临床转归也截然不同。目前随着医学科学的进步，神经影像、神经介入和神经重症多学科发展，SAH临床转归总体明显好转，病死率大大下降。尤其近几年来一些高质量多中心随机对照试验的结果陆续发表，在SAH风险评估及治疗选择等方面提出了新的循证依据。本文着重谈谈SAH病因学、急诊诊断和临床评估、常见病因治疗方式选择以及神经重症处理等方面，希望能提高对SAH的认识，指导临床实践。 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%。它是一种常见出血性脑血管疾病，不仅能对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。不同国家SAH的发病率相差甚远，发病率最高是日本和芬兰，其次是美国和美洲中南部，中国则较低；女性发病率高于男性。SAH患者病死率较高，发病后24、48 h以及7 d和28 d的病死率分别为37%、60%、75%和41.7%[1]。其病因多种多样，其中动脉瘤最多见。由于自发性血管破裂，导致血液中血管活性物质进入脑脊液以及红细胞裂解释放含铁血红蛋白等引起一系列病理生理学反应，如脑血管痉挛、颅内压增高、梗阻性脑积水等，导致SAH的临床表现复杂。利用合适的量表及时、全面、准确地对SAH患者进行临床分级评估不但有利于治疗策略的制定，还有助于预测并发症和判断预后。快速、规范、合理地利用多模式CT血管成像（CTA）、多模式磁共振血管造影（MRA）以及三维重建数字减影血管造影（3D-DSA）等影像技术明确病因诊断，可为选择治疗方式提供技术支持。破裂动脉瘤的夹闭、栓塞或联合外科清除血肿是预防再出血、减低高颅压、防治并发症的关键。神经重症监护亦为患者个体化救治提供了保障。由于SAH病因多样、病理过程复杂、临床症状复杂，如何对患者进行临床病情分级评估、快速影像诊断、根据病因选择治疗方式和神经重症个体化救治就成了该病治疗的重点和难点。一、深刻认识病因是预防SAH再出血及进行科学合理救治的前提 SAH的病因多种多样，颅内动脉瘤破裂是SAH最常见的病因（约85%），其中前循环动脉瘤约占90%，后循环动脉瘤约占10%。根据动脉瘤所在部位，前循环动脉瘤以前交通段最多见，其次是后交通段，再次是大脑中动脉分叉处，其他部位则较少见；后循环动脉瘤则以基底动脉尖最多见，其次为基底动脉段、椎动脉颅内段、小脑前下动脉及小脑后下动脉。此外，根据动脉瘤瘤颈与瘤体大小的比例分为宽颈动脉瘤和窄颈动脉瘤；根据动脉瘤的大小分为小动脉瘤、中型动脉瘤、大型动脉瘤和巨大动脉瘤；根据动脉瘤的数量还可分为单发动脉瘤及多发动脉瘤。在所有动脉瘤中还包括部分复杂动脉瘤如颈内动脉床突段、海绵窦段及后循环动脉瘤、血泡样动脉瘤、合并血管狭窄的动脉瘤等。因此，从事神经介入的医生应充分认识到动脉瘤的多样性和复杂性。非动脉瘤性中脑周围出血是一种特殊类型的SAH，占所有SAH的1%~2%[2]。其头颅CT/MRI提示出血主要分布在中脑和脑桥前方，或围绕脑干，不波及前后纵裂和外侧裂，此类型的SAH预后较好。脑动静脉畸形（brain arteriovenous malforma-tion, bAVM）破裂主要表现为脑出血，小部分患者表现为SAH、脑室出血或混合型，占所有SAH的1%~1.5%[2]。此外，颅内夹层动脉瘤破裂所致的SAH也值得大家关注，多见于椎基底动脉颅内段。SAH的其他病因还包括脑底异常血管网病（moyamoya disease，MMD）、硬脑膜动静脉瘘（dural arterio-venous fistula，DAVF）、血管炎、颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等。总而言之，充分认识SAH的各种病因有助于指导临床实践。
二、科学合理运用量表对SAH患者病情进行临床分级是制定治疗决策、预测并发症和预后的重要手段 SAH是神经科的危重症，起病急、进展快，以难以忍受的剧烈爆炸样、刀割样头痛，颈强直及脑膜刺激征阳性为典型临床表现。病情严重的患者发病数分钟至数小时即可引起昏迷、呼吸心跳停止。2012年欧洲SAH管理指南指出，SAH患者30 d的病死率可达45%，其中大多数死亡发生在第1天[3]。2012年美国SAH指南流行病学相关内容显示，SAH病死率中位数为32%，日本则为27%[4]。因此，对SAH患者及时、全面、准确进行分级评估尤为重要。1968年，Hunt和Hess[5]根据患者意识水平以及运动障碍制定了Hunt-Hess量表，用于粗略预测SAH患者预后。1975年，Jennett和Bond[6]提出格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS），用于评价患者自理能力。1980年，Fisher等[7]提出了基于CT表现预测脑血管痉挛风险的Fisher分级，通过CT表现评估患者病情，该分级2001年由Classen等[8]进行进一步改良。1988年世界神经外科医师联盟提出的WFNS（World Federation of Neurological Surgeons）量表[9]和2008年van Heuven等[10]提出的动脉瘤性SAH住院患者预后分级量表（Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorr-hage，PAASH）则通过对SAH患者的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）评估其预后。掌握这些量表有助于医生快速评估SAH患者病情。
三、神经影像检查为SAH患者明确病因及指导治疗提供了关键性的技术支持 《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》[11]关于SAH患者辅助检查的9条推荐意见中，有7条与头颅CT、MRI和DSA等影像学技术有关，提示神经影像学在SAH诊治中的重要性。头颅CT是诊断SAH的首选检查，在发病6 h内敏感度可达100%。多模式CTA可对SAH患者进行病因学筛查，高分辨CTA诊断动脉瘤的敏感度和特异度接近DSA，不足之处在于CTA对小于3 mm的动脉瘤敏感度仅有40%~90%[12]。头颅MRI、MRA对急性期SAH的诊断敏感度与CT相当，而亚急性、慢性期其敏感度则优于CT。DSA是SAH病因学检查的'金标准'，尤其是高质量的旋转造影和3D-DSA动脉瘤检出率高，同时有利于构建动脉瘤形态、显示瘤颈与邻近血管关系及指导治疗选择[13]。对于血管内治疗术前评估、复杂动脉瘤以及CTA不能明确病因的SAH患者均需要进行全脑DSA检查。DSA在显示微小的畸形血管团方面较CTA或MRA更有优势[14]。DSA还能明确bAVM患者的血管结构特征和血流动力学信息。由于邻近血肿的占位效应，DSA在某些bAVM患者出血急性期可呈阴性，待血肿吸收后DSA可清楚显示畸形团[15]。可见，根据SAH患者的病情需要，科学、迅速和合理选择CT、CTA、MRI/MRA、DSA为SAH的诊断、明确病因以及为治疗决策提供技术支持。
四、针对SAH病因进行精准手术治疗是防止再出血、降低病死率的重要措施 通过外科手术、介入栓塞或联合手术可将90%的SAH出血的病因（如动脉瘤、bAVM、DAVF、夹层动脉瘤）进行治疗。破裂动脉瘤的两种主要治疗方法包括开颅夹闭术及栓塞术。动脉瘤的外科夹闭始于1937年，神经外科先驱Dandy成功进行了颅内动脉瘤的夹闭术；20世纪60年代有研究者发表了一系列前瞻性报告，夹闭治疗才成为了动脉瘤标准的治疗方法。破裂动脉瘤介入治疗从电凝法、球囊栓塞发展到可脱弹簧圈栓塞经历了50年，凝聚了科学家们不断的探索和努力。1994年开展的一项多中心随机对照试验——国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial），比较了夹闭术和栓塞术治疗动脉瘤性SAH的安全性和有效性，其1、7、10年随访结果均显示接受栓塞术治疗患者预后优于夹闭术，研究结果发表在Lancet杂志[16,17,18]。BRAT（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）试验是比较动脉瘤夹闭术及栓塞术治疗预后的另一项多中心随机对照试验，其随访结果显示对于前循环动脉瘤，两种治疗方式无显著差异，而对于后循环动脉瘤，栓塞术治疗患者预后优于夹闭术治疗，其研究结果发表在Neurosurgery杂志[19,20,21]。这两项多中心随机对照试验的随访结果奠定了栓塞术治疗动脉瘤性SAH的学术地位。一直以来，宽颈动脉瘤是颅内动脉瘤治疗的难点。1997年Moret等[22]首次报道了球囊辅助栓塞治疗。随着介入材料的不断发展，支架辅助、双导管技术等为宽颈动脉瘤栓塞提供了新的手段。近10年来，血流导向装置迅速发展起来，其优势在于瘤腔不需要填充物，操作简单，医疗费用相对较低，但其疗效仍有待于进一步研究。 除了动脉瘤，部分bAVM破裂也可导致SAH，其再出血风险、致残率、病死率较高，应积极治疗。bAVM的治疗方法包括外科手术、介入治疗、立体定向放射治疗以及以上方式的联合治疗。其治疗尤其是栓塞治疗的复杂性远大于动脉瘤，《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》[11]对bAVM治疗的相关内容也做了阐述，帮助医生加深bAVM的认识。DAVF和颅内夹层动脉瘤也是SAH的病因，临床实践通过介入栓塞治疗部分患者得到缓解，远期疗效有待进一步研究。
五、神经重症监护多学科协作是防治SAH并发症，改善临床转归的重要保障 SAH患者应被收住到对该病诊疗量大的医疗中心神经重症监护病房，由有经验的团队进行持续脏器功能管理、神经系统功能监测和治疗。SAH后易发再出血尤其是动脉瘤再破裂出血，主要发生在首次出血后72 h内，占所有再出血的5%~10%[23]。在病因未明的情况下，再出血主要与3个因素有关：抗纤溶治疗、执行神经影像检查和血压控制。《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》[10]中强调，动脉瘤修补之前应进行早期、短疗程抗纤溶治疗，其次在对SAH患者进行CTA或DSA检查时，应尽可能少搬动患者以预防再出血。此外，还应严格控制血压使其收缩压<160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压<110 mmHg。2．脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）、迟发脑缺血与迟发性神经功能恶化：CVS是SAH致死、致残的重要原因，有报道SAH后CVS发生率高达30%~70%，且通常在SAH发病后3 d开始发生，4周后逐渐减轻[24]。CVS诊治的关键在于早诊断、早治疗。经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）有助于监测CVS，CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）有助于判断脑灌注是否不足。临床上联合应用TCD、CTP与DSA等影像学检查，有助于尽早发现CVS。对于考虑发生CVS的SAH患者，尽早启动尼莫地平抗血管痉挛治疗，修补破裂动脉瘤后根据患者病情采用腰椎穿刺、脑室或腰大池持续引流，尽快清除蛛网膜下腔积血可减轻CVS。临床上出现迟发脑缺血提示患者神经功能恶化。应加强血流动力学管理包括扩容、血液稀释、诱导高血压。对SAH后出现CVS患者导致脑缺血症状的患者，内科治疗无效时，可考虑动脉内灌注血管扩张药及血管成形术。如果患者出现迟发性神经功能恶化则提示预后不良。脑积水是SAH常见的严重并发症，最新研究显示，SAH患者脑积水的发生率为20%~30%，其中早期脑积水发生率为20%，而慢性期脑积水发生率为10%~20%[25]。病情严重的急性脑积水患者应立即采取脑室外引流治疗，否则可能导致神经功能缺损、病情恶化，甚至有脑疝形成的风险。对慢性SAH相关性脑积水患者，临床上通常采用永久性分流术。SAH发病后癫痫发生率为6%~26%，其危险因素包括在65岁以上患者中进行动脉瘤外科手术修补、蛛网膜下腔血凝块较厚、脑实质内血肿或梗死[26,27]。对于在动脉瘤破裂后出现明确临床痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。SAH后约35%患者出现心肌损伤，约20%患者会出现肺部并发症，如急性肺水肿、急性肺损伤等。心肺功能损伤与交感神经兴奋和儿茶酚胺释放有关，在临床上应高度警惕。部分患者出现高血糖、低钠血症、低血容量、贫血和内分泌功能改变。极高血糖提示SAH严重性，且是感染的危险因素，应该进行血糖监测，推荐血糖低于10 mmol/L，同时避免低血糖。低血钠发生率30%~50%，低钠血症可加重脑损伤，应积极治疗。SAH后3~4 d约半数以上患者出现贫血，其机制尚不清楚，治疗目标为尽量减少血液丢失，严重贫血可输注浓缩红细胞悬液。SAH急性期往往出现内分泌功能紊乱，主要原因是影响下丘脑-垂体-肾上腺功能，应引起临床医生的高度重视。国外资料显示，约15%的SAH患者从收容量小的医疗中心转送到收容量较大的医疗中心[28]。与收容量大的医疗中心相比，SAH患者被收治到收容量小的医疗中心病死率可升高10%~20%[29]，且这些患者远期转归良好率降低18%~29%。有数据显示，由神经重症监护医生指导的神经重症监护病房能降低SAH患者病死率[30]。收容量大的医疗中心（>60例SAH患者/年）的临床转归最好，而收容量小的医疗中心（<20例SAH患者/年）的临床转归最差。迫切需要建立便捷患者转运的机制，增强公众对SAH患者需要在收容量大的医疗中心接受治疗的意识。在我国城市发病SAH患者能收住到较好的医疗中心得到治疗，临床转归较好，而在县市级和农村SAH患者由于地方医疗中心诊治条件不足，SAH患者不能及时转运，部分患者不能及时诊治而延误治疗。随着国家医疗卫生改革不断深入，地方神经科医生、神经外科医生、神经重症监护、介入神经放射科医生专业培训的加强，这种状态必将改善。综上所述，SAH是神经科危重症，病因多种多样，目前临床分级评估手段完善，神经影像技术可对其病因诊断和决策治疗提供较好技术支持。大型动脉瘤性SAH多中心、随机对照试验证据支持神经介入微创手术。神经重症监护得到迅速发展，使得SAH患者病死率迅速下降，临床转归良好。然而SAH有复杂的病理生理过程，并发症多，仍有较高的致残率和病死率。迄今为止，如何早期发现病因，评价未破裂动脉瘤的登记试验数量较少，SAH所致CVS、迟发脑缺血、迟发性神经功能恶化以及脑积水等尚无有效治疗方法，仍需进一步深入研究。 参考文献略
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