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国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号 《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》(IF 3.925)的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。 本期译者：陈豪 本期点评人：于加省教授 尽管中脑周围蛛网膜下腔出血在临床实践中比较少见，血管成像检查多为阴性，然而一旦漏诊，往往发生灾难性后果。那么，CTA阴性的中脑周围蛛网膜下腔出血到底是否需要DSA？且看这期的系统评价。   研究背景 大多数自发性非创伤性蛛网膜下腔出血（SAH）均为动脉瘤源性，但约15%的SAH患者在首次血管成像检查中无法明确病因，在这部分患者中，30-60%表现为中脑周围蛛网膜下腔出血（PMSAH）。 PMSAH被认为是一种自然史良性的SAH类型，其解剖学定义尚有争议，在及时的CT扫描上，PMSAH的影像学特点是出血局限于中脑或桥脑前方；根据文献中PMSAH的经典定义，出血也可向鞍上池、侧裂池底部或脑室内扩展，但无弥散性脑室内出血或脑实质内出血。 DSA是目前诊断SAH血管性病变的金标准，但DSA相关并发症（如永久性神经功能缺损）仍不容忽视，文献报道的并发症率可高达14%。典型PMSAH患者常无神经功能缺损表现，临床症状缓解快，DSA极少发现明确的血管性病变，但若漏诊大血管病变（尤其是后循环动脉瘤），则死残率很高，以上对成像技术的敏感性、特异性、无创性提出了更高的要求。 神经血管成像技术在近20年取得了显著进展，CTA即可明确大血管病变而不再依赖DSA。来自英国大曼彻斯特神经科学中心的Midhun Mohan等实施了一项系统评价，旨在评估对首次CTA阴性的PMSAH患者进行DSA检查的价值，同时比较了两种成像技术的并发症风险，研究结果于2019年11月在线发表在《Journal of Neurointerventional Surgery》上。 研究方法： 根据PRISMA原则对Embase、Medline、CINAHL、Cochrane Library进行检索，纳入含10例患者以上的研究，患者同时满足：CT诊断的PMSAH、CTA阴性、接受后续DSA检查。 用单纯合并分析法评价CTA的阴性预测值以及CTA和DSA相关的并发症风险。 研究结果： 研究筛选流程见图1，按表1中的PICOS标准筛选全文，最终纳入18项研究（669例患者），各项研究的特点见表2，其中6项为前瞻性研究，12项为回顾性研究，1项为多中心研究，17项为单中心研究。  图1：研究筛选流程图  表1：PICOS纳入标准  表2：各项研究特点 7项研究报告了患者年龄信息（206/669，30.8%），平均加权年龄52.8±3.8岁，11项研究报告了性别信息（男性240例，女性172例），所有研究共报告了127例患者的GCS评分（均为15分）。 症状发作至CT扫描的时间为0-12天（4项研究，151例患者），125例患者（82.8%）在症状发作3天内接受CT扫描；96.5%的患者CT由2名以上的神经放射医师审查。 87.4%的病例无法获得症状发作至CTA检查的时间，其余可获得患者的症状发作至CTA检查时间为0-17天；所有研究均未报告CT至CTA的时间；51.4%（196/381）患者的CTA由1名神经放射学医师审查，其余的由2名医师审查；167例患者在DSA之前进行了CTA。 CTA至首次DSA的时间为0-20天，其中68.6%（83/121）患者在CTA后24小时内进行DSA；78.6%（426/543）患者接受双平板设备检查；35.4%患者接受四血管造影，34.5%的患者接受六血管造影；64.3%（205/319）患者接受三维旋转造影；72.5%（137/189）患者的DSA由2名以上放射学医师审查。 144（21.5%）例患者接受了第二次DSA，其中22例在首次DSA检查6周后进行；仅1例患者接受了第三次DSA。 首次CTA阴性的患者中，共7（1.05%）例在后续的DSA中发现血管异常，具体见表3，CTA的总阴性预测值为99.0%(95% CI 97.8%-99.5%)。  表3： CTA阴性后DSA阳性的情况 研究结论： 根据以上证据，作者认为，对于CTA阴性的PMSAH患者，DSA也许并不能提高诊断价值，并且可能增加相关的风险，但该结论需要大样本前瞻性多中心研究的验证。 专家点评 非动脉瘤性PMSAH由van Gijn等最早提出，确切发病原因仍不清楚，目前尚无统一的诊断流程指南，对非动脉瘤性PMSAH的诊断通常采用排除法，在常规颅脑CT图像中表现为中脑周围出血模式，同时脑血管造影未发现明显出血原因，即可诊断为非动脉瘤性PMSAH。 值得注意的是，非动脉瘤性PMSAH只占所有非动脉瘤性SAH的2/3，约5%的椎基底动脉动脉瘤也表现为中脑周围出血模式，此外，大脑中动脉动脉瘤偶尔也可表现为中脑周围出血。为了避免漏诊脑动脉瘤，大多数医疗机构会在首次造影后2～4周重复进行脑血管造影来排除动脉瘤性SAH的可能。不过，是否有必要进行第2次脑血管造影仍存在着争议。 本文作者通过系统评价相关文献，认为对于CTA阴性的PMSAH，可能没有必要进行DSA检查。该结论对临床实践可能具有一定的指导意义。 但在临床实践中，不仅要考虑成本效益比，而且要考虑风险获益比，在非动脉瘤性PMSAH的诊断过程中，我们的经验是至少需要1次DSA，因为部分PMSAH源于脑干穿支动脉微小动脉瘤，或源于静脉异常，这些病变CTA可能表现为阴性，漏诊血管病变的风险远超过造影本身的风险。 此外，本文的证据主要来源于多个单中心回顾性研究，单个病例的资料并不完整，因此文章的结论尚需大样本前瞻性多中心的研究来验证。  专家简介 JNIS中文版编委 于加省 医学博士、主任医师、副教授、博士生导师，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科一病区主任兼神经外科副主任。 学会任职： 湖北省卒中学会副会长、湖北省卒中学会神经外科分会主任委员、中国卒中学会神经介入分会第一届青年委员会副主任委员、中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会常务委员、中国卒中学会复合介入神经外科分会第一届委员会常务委员、中国医师协会神经介入专业委员会第一届委员会委员、中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员、《中华实验外科杂志》审稿专家、《神经损伤与功能重建》审稿专家审稿专家、《中国微侵袭神经外科杂志》审稿专家。 翻译者简介 陈豪 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科在读博士。 引用本文: Mohan M, Islim A, Dulhanty L, et al.CT angiogram negative perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: is a subsequent DSA necessary? A systematic review |
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